KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
FABRYKA ZIMY 2025
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
I. INFORMACJE DOTYCZĄCE WYPOCZYNKU
1. Forma wypoczynku *
2. Termin wypoczynku *
Required
3. Adres wypoczynku, miejsce lokalizacji wypoczynku:  
Clear selection
II. INFORMACJE DOTYCZĄCE UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
1. Imię (imiona) i nazwisko *
2. Imiona i nazwiska rodziców *
3. Rok urodzenia *
4. Numer PESEL uczestnika wypoczynku
5. Adres zamieszkania *
6. Adres zamieszkania lub pobytu rodziców     *
7. Numer telefonu rodziców lub numer telefonu osoby wskazanej przez pełnoletniego uczestnika wypoczynku, w czasie trwania wypoczynku *
8. Informacja o specjalnych potrzebach edukacyjnych uczestnika, w szczególności o potrzebach wynikających z niepełnosprawności, niedostosowania społecznego lub zagrożenia niedostosowaniem społecznym.
9. Istotne dane o stanie zdrowia uczestnika wypoczynku, rozwoju psychofizycznym i stosowanej diecie (np. na co dziecko jest uczulone, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stałe leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortopedyczny lub okulary)
o szczepieniach ochronnych (wraz z podaniem roku lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień):
tężec *
błonica *
dur
inne
III.  DECYZJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU O ZAKWALIFIKOWANIU  UCZESTNIKA WYPOCZYNKU DO UDZIAŁU W WYPOCZYNKU
IV. POTWIERDZENIE PRZEZ KIEROWNIKA  WYPOCZYNKU POBYTU UCZESTNIKA WYPOCZYNKU W MIEJSCU WYPOCZYNKU
Uczestnik przebywał przy al. gen. J. Hallera 201 w Gdańsku 80-416
od dnia (dzień, m-c, rok)………….....................………………………………..
do dnia (dzień, m-c, rok) ………….....................……………………………….

V. INFORMACJA KIEROWNIKA WYPOCZYNKU O STANIE ZDROWIA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU W CZASIE TRWANIA WYPOCZYNKU ORAZ CHOROBACH PRZEBYTYCH W JEGO TRAKCIE
.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................…………………………………………………………………..

VI. INFORMACJA I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY WYPOCZYNKU DOTYCZĄCE UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................………………………………………………………….......................................................................................................................................................................………..
..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................……………………………………….........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................……………………….....


Załącznik 1. INFORMACJA O OSOBACH UPOWAŻNIONYCH DO ODBIORU DZIECKA
 1. Imię, nazwisko, seria i nr dowodu, tel.:
 2. Imię, nazwisko, seria i nr dowodu, tel.:
 3. Imię, nazwisko, seria i nr dowodu, tel.:
Załącznik 2. Dane kontaktowe (tel. komórkowy, adres e-mail)
w tym numer do tzw. szybkiego kontaktu
Załącznik 3. ZGŁOSZENIE I OŚWIADCZENIA
Prosimy dokładnie zapoznać się z treścią oświadczeń. Zgody 1-8 są obowiązkowe.
Oświadczenie - wymagane: *
Required
Oświadczenie - wymagane:
*
Required
Oświadczenie - wymagane:
*
Required
Oświadczenie - wymagane:
*
Required
Oświadczenie - wymagane:
*
Required
Oświadczenie - wymagane:
*
Required
Oświadczenie - wymagane:
*
Required
Oświadczenie - wymagane:
*
Required
Oświadczenie - wymagane do fotorelacji z półkolonii 
Przyjąłem do wiadomości i wyrażam zgodę:
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report