FORMULIR PPDB SMA ADI LUHUR
TAHUN PELAJARAN 2022/2023
Sign in to Google to save your progress. Learn more
A. KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA
Nama Lengkap Siswa *
Nama Panggilan Siswa *
Jenis Kelamin *
Tempat Lahir *
Tanggal Lahir *
MM
/
DD
/
YYYY
Agama Siswa *
Kewarganegaraan *
Siswa Anak Ke- *
Jumlah Saudara Kandung *
Jumlah Saudara Tiri *
Jumlah Saudara Angkat *
Status ( Keadaan Orang Tua) *
Bahasa Sehari-Hari di Rumah
Clear selection
Alamat Siswa *
Isikan lengkap berikut nama jalan, nomor rumah, RT/RW, kelurahan, kecamatan, dan kode pos
No. Telepon Siswa *
Jika tidak ada, bisa diisikan no telepon ayah/ibu/saudara tinggal dirumah yang dapat dihubungi
Siswa Tinggal Dengan *
Golongan Darah *
Isi dengan kata-kata "Belum tahu" pada kolom lainnya, jika belum mengetahui jenis Golongan Darah
Penyakit Yang Pernah di Derita (TBC/Cacar/Malaria dan lain-lain) *
Isi dengan angka 0 jika tidak ada atau tidak berkenan untuk menjawab
Kelainan Jasmani *
Isi dengan angka 0 jika tidak ada atau tidak berkenan untuk menjawab
Tinggi Badan *
Isi dalam satuan cm
Berat Badan *
Isi dalam satuan kg
Jenjang Pendidikan Sebelumnya *
Nama Jenjang Pendidikan Sebelumnya *
Tanggal dan Tahun Ijazah
Lewati jika belum ada
MM
/
DD
/
YYYY
Nomor Ijazah
Lewati jika belum ada
Nomor Peserta Ujian SMP/MTs/PKBM
Lewati jika lupa
Lama Belajar di SMP/MTs *
NISN *
HOBI ATAU KEGEMARAN
Dalam Bidang Kesenian
Bisa di lewati jika memang tidak ada / diabaikan
Dalam Bidang Olah Raga
Bisa di lewati jika memang tidak ada / diabaikan
Kemasyarakatan / Olrganisasi
Bisa di lewati jika memang tidak ada / diabaikan
Kemasyarakatan / Olrganisasi
Bisa di lewati jika memang tidak ada / diabaikan
Lain - Lain
Bisa di lewati jika memang tidak ada / diabaikan
B. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG
Nama Ayah *
Tempat Lahir *
Tanggal dan Tahun Lahir
MM
/
DD
/
YYYY
Agama  Ayah *
Kewarganegaraan *
Pendidikan Ayah
Pekerjaan Ayah *
Penghasilan Ayah *
Alamat Ayah *
Isikan lengkap berikut nama jalan, nomor rumah, RT/RW, kelurahan, kecamatan, dan kode pos
No. Telepon / HP Ayah *
Jika tidak ada bisa diisikan dengan nomor telepon orang dirumah yang dapat dihubungi
Status Ayah (Kondisi) *
C. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG
Nama Ibu *
Tempat Lahir Ibu *
Tanggal dan Tahun Lahir Ibu *
MM
/
DD
/
YYYY
Agama Ibu *
Kewarganegaraan Ibu *
Pendidikan Ibu *
Pekerjaan Ibu *
Penghasilan Ibu *
Alamat Ibu *
Isikan lengkap berikut nama jalan, nomor rumah, RT/RW, kelurahan, kecamatan, dan kode pos
No. Telepon / HP Ibu *
Jika tidak ada bisa diisikan dengan nomor telepon orang dirumah yang dapat dihubungi
Status Ibu (Kondisi) *
D. KETERANGAN TENTANG WALI MURID
Di isi jika siswa tinggal atau diasuh oleh bukan kedua orang tua
Nama Wali
Agama Wali
Clear selection
Pekerjaan Wali
Penghasilan per Bulan
Alamat Wali
No. Telepon / HP Wali
Jika tidak ada bisa diisikan dengan nomor telepon orang dirumah yang dapat dihubungi
E. DATA SEKOLAH ASAL
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA / MADRASAH TSANAWIYAH
NPSN Sekolah
Boleh Dikosongkan
Nama Sekolah (SMP/MTS) *
Tahun Lulus *
Status Sekolah *
Alamat Sekolah
BUKTI PENDAFTARAN INGIN DI KIRIM MELALUI
Isi Pilihan Dibawah Ini Agar Kami Bisa Mengirimkan Bukti Pendaftaran Kepada Anda
Jenis Media *
Nomor / Alamat Media Pengiriman *
Tuliskan Nomor HP Whatsapp / Telegram / Alamat E-mail
Verifikasi Data *
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of SMA Adi Luhur Jakarta. Report Abuse