COVID-19 Vaccination Sign Up Waiting List // Formulario de registro para la vacuna COVID-19.

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[Español abajo]

This form is to sign up for a COVID-19 vaccine at either an LGBTQ community clinic and/or a mobile site. This vaccination station is sponsored by Out Boulder County.

Depending upon your brand of vaccine, you may require one or two doses. If you do have to do two doses, you must receive the first and second dose through the same provider and location.

Once you sign up, you will be included on our waitlist, and as soon as date and location are available you will be contacted by phone or email to be scheduled for a specific time.

Your email address or phone number may also be used to follow up and schedule a second dose appointment.

Once you are assigned a time, you must show up on time or your dose may be provided to the next person in line.

The information provided here is CONFIDENTIAL and will not be shared with any federal agency. Your information will ONLY be used for vaccination coordination.

The vaccine is provided for FREE.
Insurance or proof of insurance is NOT REQUIRED.
Identification is NOT REQUIRED.
Immigration status does NOT MATTER.

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Este formulario es para registrarse en nuestra lista de espera y recibir la vacuna contra COVID-19 en una clínica comunitaria/móvil LGBTQ. Esta clínica es patrocinada por: Out Boulder County.

El tipo de vacuna que usted reciba puede determinar si necesitará un o dos dosis. Si usted necesita recibir dos dosis, usted tiene que recibir las usando el mismo proveedor médico en el mismo sitio.

Una vez que se registre estará en nuestra lista de espera, y se le contactará por teléfono o correo electrónico para programar su cita. Su dirección de correo electrónico o número de teléfono también se utilizarán para programar su segunda cita.

Cuando programe su cita usted tiene que llegar a tiempo o su dosis se puede dar a la próxima persona en línea.

La información proporcionada es CONFIDENCIAL y no se va a compartir con ninguna agencia federal. Su información se utilizará SOLAMENTE para la coordinación de vacunación.

La vacuna es GRATIS
No se requiere seguro o prueba o seguro
Identificación NO SE REQUIERE
estado migratorio NO IMPORTA

Your full name (if you have an employer, put the name you use with your employer.) // Su nombre completo (Si usa un nombre diferente con su trabajo por favor ponga ese nombre) *

Name you go by, if different than above (optional) // Ponga aquí el nombre que usted usa regularmente si es diferente a el nombre que nos dio en la previa pregunta.

Pronouns (optional) // Pronombres

she/her // ella

he/him/his // él

they/them // elle

Other:

Date of Birth // Fecha de nacimiento *

Your phone number // su número de teléfono *

Your email address // su correo electrónico *

Your street address (optional) // Ponga aquí la dirección de su casa (opcional)

Your city of residence (optional) // Ponga aquí su ciudad de residencia (opcional) *

Which language do you prefer? // Cuál idioma prefiere

English // Ingles

Spanish // Español

Either // Ambos

Other:

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If you will require ADA accommodations the day of your appointment, please list those below. // Si necesitará alojamientos cumpliendo con ADA el día de su cita por favor díganos aquí abajo.

Demographic information // Información demográfica

This section is optional. Demographic information is to help us ensure that we are adequately reaching all segments of our community.
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La información demográfica es para garantizar que estamos llegando adecuadamente a todos los segmentos de nuestra comunidad.

Sex assigned at birth // Sexo asignado al nacer

Female / Femenina

Male / Masculino

Intersex / Intersexual

Clear selection

Race and Ethnicity // Raza y etnia

Black/African American //Negro / afroamericano

Asian/Pacific Islander // Asiático / isleño del Pacífico

White/Caucasian (Non-Latino) // Blanco / caucásico (no latinx)

Hispanic/Latino // Hispano/ Latinx

Native American/Alaska Native // Nativo americano / nativo de Alaska

Multiracial // Multirracial

Unknown // Desconocida

Other:

Gender Identity // Identidad de género

Cisgender (identifies with assigned gender) // cisgender (se identifica con el género asignado)

Transgender (identifies differently than assigned birth gender) // transgénero (se identifica con un género no asignado al nacer)

Other:

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Sexual Orientation // Orientación sexual

Straight/heterosexual

Gay or Lesbian // Gay o Lesbiana

Bisexual or Pansexual

Asexual // No sexual

Other:

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Annual Household Income // Ingreso Anual del Hogar

Less than $20,000

$20,000 to $34,999

$35,000 to $49,999

$50,000 to $74,999

$75,000 to $99,999

$100,000 to $149,999

$150,000 to $199,999

$200,000 or more

Clear selection

How many people (including you) are supported by this annual household income? // ¿Cuántas personas (incluido usted) dependen de este ingreso anual?

More than 6/ Mas de 6

Other:

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