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Fecha de Expedición del carnet de conducir: *
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¿El tomador del seguro y el conductor del vehículo es la misma persona? *
Datos del Conductor del vehículo
Rellenar solo en el caso de que en la pregunta anterior se haya respondido que NO.
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Fecha de nacimiento:
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Fecha de Expedición del carnet de conducir:
MM
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Datos del vehículo
Tipo de vehículo para asegurar *
Marca y modelo del vehículo: *
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Indique la Versión del vehículo: *
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Indique los Centímetros Cúbicos (CC) del vehículo: *
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Indique los Caballos (CV) del vehículo: *
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Matricula del vehículo: *
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Información complementaria
Fecha de la 1ª matriculación del vehículo: *
MM
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DD
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Fecha de adquisición del vehículo: *
MM
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DD
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YYYY
Duerme en garaje el vehículo: *
Indique el número de kilómetros que tiene el vehículo: *
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Equipamiento extra del vehículo (Solo a rellenar en caso de TODO RIESGO, ROBO e INCENDIO)
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Valoración en EUROS de los extras del vehículo (Solo a rellenar en caso de TODO RIESGO, ROBO e INCENDIO):
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Caracteristicas de la poliza a contratar
Elija la modalidad de pago que desee para su poliza: *
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¿En que tipo de coberturas esta interesado? *
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DATOS DEL SEGURO ANTERIOR
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Compañía aseguradora: *
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