Форма записи на консультации
Здравствуйте! Спасибо за доверие обратиться ко мне. Пожалуйста, заполните анкету ниже, чтобы я могла лучше понять, в границах ли моей компетенции ваш запрос, а вы - ознакомились с условиями работы. Если вы хотите записаться на парную терапию, заполните, пожалуйста, две отдельные анкеты.

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Представьтесь и расскажите, как к вам можно обращаться *
Укажите, пожалуйста ваш ник в телеграм, чтобы я могла с вами связаться *
Если у вас нет аккаунта в телеграм, то укажите, пожалуйста, телефон и мессенджер, где я смогу вам написать
Можете ли вы оплачивать сессии в евро на Нидерландский счёт? *
В связи с тем, что выводить деньги из РФ становится всё сложнее, сейчас я принимаю оплату только на счёт в нидерландском банке (в евро). Если у вас совсем нет такой возможности и вы не можете организовать оплату через знакомых или сторонние организации, напишите об этом ниже и мы вместе постараемся найти решение.
В нескольких предложениях сформулируйте, пожалуйста, основные трудности, над которыми вы бы хотели со мной поработать, а также результат, который вы надеетесь от нашей работы получить
 *
Согласны ли вы с актуальными условиями работы по цене, регулярности и длительности? *
Их можно посмотреть на моём сайте: https://ianasemenova.com/#rec338130992
На какой тип сессий вы хотели бы записаться? *
Прочтите, пожалуйста информированное согласие и напишите, подходят ли вам остальные условия работы: *
Текст: https://drive.google.com/file/d/1X1_oKjw_S_uD3CicrOA_AweqnSPM4OM8/view. Если  какие-то пункты вызывают у вас вопросы/ несогласие, напишите о них, пожалуйста, ниже.
Если вы подаёте заявку на парную работу, то укажите в этом поле, пожалуйста, имя ваше_й пртнёр_ши
Если вы подаёте заявку на парную работу, то укажите, согласны ли вы на создание общего чата для обсуждения организационных моментов
Clear selection
В какое время вы бы предпочли проводить встречи? *
Учтите, пожалуйста, что я работаю только с понедельника по четверг. Сессии провожу после 18 МСК в понедельник и с 14 до 20 МСК со вторника по четверг. Я постараюсь учесть ваши пожелания
Если у вас есть хронические заболевания?
 *
Например: эпилепсия, заболевания эндокринной системы, травмы головы и т. д.
Есть ли у вас сейчас суицидальные мысли, планы или опыт попыток в прошлом или сейчас? 
 *
Есть ли желание или опыт самоповреждения?
 *
Наблюдались ли вы у психиатр_ки? Если да, то напишите, поставлены ли у вас какие-то диагнозы и какие вам выписывали лекарства
 *
Напишите, пожалуйста, откуда вы обо мне узнали *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms