PILIHAN LINTAS MINAT
YANG WAJIB ATAU BERTANDA ( * ) HARAP DI ISI SESUAI DENGAN DATA YANG DIMILIKI
Sign in to Google to save your progress. Learn more
NAMA *
TEMPAT LAHIR *
TANGGAL LAHIR *
MM
/
DD
/
YYYY
JENIS KELAMIN *
NISN
SKHUN
No Seri Ijazah
No Peserta Ujian Nasional(SMP/MTs) *
NIK *
NOMOR KARTU KELUARGA *
ALAMAT RUMAH *
RT/RW *
DESA/KELURAHAN *
KECAMATAN *
KABUPATEN/KOTA *
KODE POS *
JARAK DARI RUMAH KE SEKOLAH YANG DITUJU (DALAM METER) *
URUTAN NOMOR DI KARTU KELUARGA *
NAMA AYAH KANDUNG *
NIK AYAH
PEKERJAAN AYAH
NAMA IBU KANDUNG *
NIK IBU
PEKERJAAN IBU
NAMA WALI (diisi jika memiliki)
PEKERJAAN WALI (diisi jika memiliki)
Terdaftar di Dinsos Sebagai Program Keluarga Harapan                                           No.Kartu PKH/KKS/KIP/KPS/SKTM/PIP(diisi jika memiliki)
NO.HP ORANG TUA/SISWA *
ASAL SEKOLAH *
ALAMAT SEKOLAH *
"PEMINATAN" *
PILIHAN LINTAS MINAT MIA ( hanya di isi bagi yang memilih  Peminatan MIA )
PILIHAN LINTAS MINAT IIS ( hanya di isi bagi yang memilih  Peminatan IIS )
NILAI UN MATEMATIKA *
NILAI UN BAHASA INDONESIA *
NILAI UN BAHASA INGGRIS *
NILAI UN IPA *
NILAI UN RATA-RATA *
PRESTASI YANG PERNAH DIRAIH (MINIMAL TINGKAT KABUPATEN)
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms