LAPORAN ADUAN TINDAKAN KEKERASAN SEKSUAL

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Laporan Aduan Tindakan Kekerasan Seksual ini disusun sesuai dengan Peraturan Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan no 30 tahun 2021 tentang Pencegahan dan Penanganan Kekerasan Seksual (PPKS). Sesuai Permendikbud no 30 / 2021 juga telah dibentuk Satgas PPKS UKSW yang bertugas melakukan Pencegahan dan Penanganan Kekerasan Seksual di lingkungan UKSW. Segenap sivitas akademika UKSW dan siapapun dapat melaporkan Tindakan Kekerasan Seksual yang terjadi di Lingkungan Kampus UKSW dengan mengisi form berikut ini :

1. Nama Pelapor (Korban / Pelapor)

2. Email Korban / Pelapor

3. No HP Korban / Pelapor

4. Jenis Kelamin Korban / Pelapor

1 point

Perempuan

Laki-laki

Clear selection

5. Alamat lengkap domisili Korban / Pelapor

1 point

6. Jenis Kekerasan Seksual yang dialami :

7. Ceritakan secara singkat peristiwa yang memuat waktu, tempat dan tindakan kekerasan seksual yang dialami :

8. Apakah Korban / Pelapor memiliki disabilitas ?

Tidak

Clear selection

9. Status Terlapor/Pelaku, silakan centang salah satu pilihan :

Mahasiswa

Pendidik

Tenaga Kependidikan

Warga Kampus (Peneliti dari luar UKSW, Cleaning Service, Keamanan Kampus, Petugas Parkir, dll)

Masyarakat Umum

Clear selection

10. Jenis Kelamin Terlapor / Pelaku

Laki-laki

Perempuan

Clear selection

11. Alasan Pengaduan, silakan centang satu atau lebih pilihan berikut :

Saya seorang saksi yang khawatir dengan keadaan korban

Saya seorang korban yang memerlukan bantuan

Saya ingin pimpinan Universitas menindak tegas Terlapor

Saya ingin Satgas PPKS mendokumentasikan kejadiannya, meningkatkan keamanan universitas dari kekerasan seksual, dan memberi perlindungan bagi saya

12. No Telpon / alamat email pihak lain yang dapat dikonfirmasi :

13. Identifikasi Kebutuhan Korban

Konseling Psikologis

Konseling Rohani/Spiritual

Bantuan Hukum

Bantuan Medis

Bantuan Digital

Tidak membutuhkan pendampingan

14. Tanggal Pelaporan

YYYY

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This form was created inside of Universitas Kristen Satya Wacana.

Does this form look suspicious? Report

Forms