Semaine de Relâche 2017
Les activités se dérouleront de 8h30 à 16h30
Départs & retours au 5400 Westbury, Montréal
Information : Eric Choukroun
514-733-4998, poste 8135
Sorties: 150$ la semaine / 50$ par jour *
Required
INFORMATIONS SUR L'ENFANT
Genre *
Prénom *
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Nom *
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Date de naissance *
MM
/
DD
/
YYYY
École *
Grade *
Téléphone (domicile) *
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Numéro civique *
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Rue *
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Apt.
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Ville *
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Code postal *
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IINFORMATIONS SUR LES PARENTS
Prénom de la mère
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Nom de la mère *
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Téléphone cellulaire (mère) *
Your answer
e-mail (mère) *
Your answer
Prénom du père *
Your answer
Nom du père *
Your answer
Téléphone cellulaire (père) *
Your answer
e-mail (père) *
Your answer
INFORMATIONS MÉDICALES
Numéro d'assurance maladie *
Your answer
Date d'expiration
Your answer
Allergies ou état médical que le personnel devrait être au courant:
Your answer
A-t-il à sa disposition une dose d'adrénaline (Épipen) en fonction de ses allergies?
Si oui, J'autorise les personnes désignées par le camp à administrer selon le besoin en cas d'urgence, la dose d'adrénaline à mon enfant. Je fournirai deux Épipens, un que mon enfant transportera sur lui et un qui sera transporté pas l'animateur.
Dans un cas d'urgence médicale majeure seulement, j'autorise la direction du camp à prodiguer tous les soins nécessaires à mon enfant, le faire transporter en ambulance et divulguer les informations contenues dans sa fiche santé. *
Pour fins fiscales – Relevé 24
Veuillez inscrire le nom du parent qui réclamera les frais de garde. *
Your answer
Veuillez inscrire le numéro d’assurance sociale du parent qui réclamera les frais de garde. *
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CONTACTS D'URGENCE
Autres que les parents
Personne (1) à contacter en cas d'urgence
Your answer
Téléphone (1)
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Personne (2) à contacter en cas d'urgence
Your answer
Téléphone (2)
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DÉCHARGE, INDEMNISATION, AUTORISATION ET ASSURANCE TOUS RISQUES
Par la présente, j’assume tous les risques inhérents, prévisibles ou non, relatifs aux l’activités aux quelles j'inscrit mon enfant et je tiendrai la Communauté sépharade unifiée du Québec, ses employés et bénévoles quittes et indemnes de toute réclamation pour dommages ou pertes à la personne ou à la propriété, ceci résultant en l’exonération complète de la Communauté sépharade unifiée du Québec et je décharge entièrement celle-ci de toute réclamation en capital et intérêts. *
J’autorise le département jeunesse de la CSUQ de prendre des photos de mon enfant durant le programme. Il est entendu que ces photos serviront seulement à des buts promotionnels et que je ne serai pas dédommagé. *
J'autorise la CSUQ à m'inscrire dans la liste d'envois des activités du département jeunesse. *
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