Valleisig Gemeente Debietordervorm
Vul hier jou inligting in vir 'n maklike maandelikse dankoffer. Elke druppel tel!
Titel *
Voorletters & Van *
Noemnaam *
ID-nommer *
Posadres *
Woonadres *
Telefoonnommer (huis/sel) *
Telefoonnommer (werk)
Eposadres
Bankbesonderhede *
Ek magtig NG Gemeente Valleisig om my rekening by bogenoemde bank of die bank/tak waarheen ek my rekening mag oorplaas, met 'n bedrag te debiteer op 'n bepaalde dag van elke maand. *
Bedrag (per maand) *
Datum wanneer debiteer word: *
Hierdie debietorder begin (datum): *
MM
/
DD
/
YYYY
Verhoog debietorder jaarliks met % of bedrag?
VOORWAARDES MET BETREKKING TOT HIERDIE MAGTIGING : Ek/ons verstaan en aanvaar (1) dat ek/ons die Gemeenteraad skriftelik 30 dae sal kennis gee indien ek om enige rede magtiging wil kanselleer, (2) dat die Gemeenteraad die reg voorbehou om hierdie magtiging d.m.v. skriftelike kennisgewing te kanselleer, (3) dat betaling ingevolge hierdie magtiging deur die Gemeenteraad ontvang word sonder benadeling van regte en (4) dat alle onttrekkings volgens die debietorder uit my/ons rekening hanteer word asof persoonlik deur my/ons onderteken. *
HANDTEKENING: *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy