コロナウイルスワクチン予約受付
安田内科クリニックにおけるコロナワクチン接種の予約を行います。
具体的な予約日時に関しましては当院からお電話もしくはメールをいたします。
複数回送信された場合には、新しく入力された内容が有効になります。
当院でワクチン接種を行っている時間は診療時間内の午前もしくは午後5時以降です。

以下の項目に記入していただき、【送信】ボタンを押して下さい。

Email *
*
例:安田
*
例:太郎
お電話番号(xxx-xxx-xxxx) *
例:052-482-1401
年齢 *
数字2桁でお答えください。例:65
コロナワクチン接種券番号 *
安田内科 診察券番号 (半角)
診察券をお持ちの場合には記入してください。
ご要望
午前のみ希望、午後5時以降のみ希望など接種日時のご希望もございましたら、こちらに御記載下さい。
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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