W.I.S.E Preliminary Patient Form
1. You are eligible to fill this form only if you have a single disease/ आप केवल एक स्वास्थय समस्या/ बीमारी के लिए ही फॉर्म भर सकते है

2. History of the disease should not be more than 5 years/आपकी स्वास्थय समस्या पांच साल से पुरानी नहीं होनी चाहिए

3. This service is chargeable. To receive a diet plan you will need to pay INR 500/- into W.I.S.E Practitioner Paytm number./ कंसल्टेशन शुल्क 500 रुपए लागू (Paytm द्वारा W.I.S.E. प्रैक्टिशनर के अकाउंट में ट्रांसफर )

4. Valid for 3 Weeks/ 3 हफ्ते के लिए वैध
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Are you vaccinated for Covid-19 ? *
It has been brought to the attention of  patient that DIP Diet is not tested on large scale on vaccinated people, so result  of DIP Diet on vaccinated people is unknown
Patient Name/रोगी का नाम *
Email Id /ईमेल (आपको डाइट प्लान ईमेल द्वारा भेजी जाएगी ) *
Phone Number/मोबाइल नंबर *
Whatsapp Number/ Whatsapp नंबर *
City *
State *
Age/आयु (DD/MM/YYYY) *
Name of the Medical Condition/conditions/अपनी हेल्थ कंडीशन / समस्या /रोग *
If the name of your health problem is not mentioned in the above list. Please Click the below given link / कृपया अपनी हेल्थ कंडीशन / समस्या /रोग का नाम लिखिए  यदि  उपरोक्त सूची में आपकी स्वास्थ्य समस्या का नाम नहीं है।
Since when do you have this medical condition/आपको यह स्वास्थ्य समस्या कब से है *
Present symptoms & discomforts:/फॉर्म भरते समय क्या आपको कोई परेशानी /तकलीफ है ? अगर है तो लिखिए *
Name of the medicines taken presently/क्या आप कोई दवा ले रहे हैं। यदि हाँ, तो कृपया अपने द्वारा ली जा रही दवाओं का नाम लिखें। अगर नहीं तो "NA" लिखे *
How did you know about WISE/ आपको WISE के बारे में कैसे पता चला? *
Please mention the name of the NICE Expert who recommended you to fill the WISE Form/कृपया NICE एक्सपर्ट के नाम का उल्लेख करें, जिसने आपको WISE फॉर्म भरने की सिफारिश की थी *
If You chose 'Others' Please mentioned where you learned about WISE / यदि आपने 'दूसरों' को चुना है तो कृपया उल्लेख करें कि आपने WISE / के बारे में कैसे पता है? *
Are you vaccinated for COVID-19 ? *
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Dynamic Memory Pvt.Ltd. Report Abuse