Inschrijven / Registration
Ik schrijf mij in voor het seizoen 2018 - 2019

I am registering for the season 2018-2019

Email adres / Email adress
Your answer
Naar dit e-mail-adres sturen wij de bevestiging en de factuur.

We send confirmation and invoice to this e-mail address.

Voornaam cursist / First name participant *
Your answer
Achternaam cursist / Last name participant *
Your answer
Geboorte datum / Date of birth *
Your answer
E-mail cursist / E-mail participant
Your answer
Telefoon 1 / Phone 1 *
Your answer
Telefoon 2 / Phone 2
Your answer
Adres / Adress *
Your answer
Postcode / Postal code *
Your answer
Woonplaats / Place of residence *
Your answer
Opleiding / Education program
Ik schrijf mij in voor de volgende opleiding

I register for the next education program

*
Required
Betaling / Payment
Vul bij automatische incasso de machtiging in.

Enter the authorization for direct debit.

*
Machtiging / Authorization
Ik kies voor automatische incasso en machtig Danshuis Haarlem om het lesgeld af te schrijven van mijn rekening. Ik zorg voor voldoende saldo op mijn rekening.

I authorize Danshuis Haarlem to deduct the tuition fees from my account. I provide sufficient funds on my account.

Naam rekeninghouder / Name account holder
Your answer
IBAN / Account number
Your answer
Termijnen / Terms
(10 termijnen alleen mogelijk bij INCASSO voor de Vooropleiding of Semi-Pro-Klas)

(10 terms only possible in case of direct debit for Pre-Education or Semi-Pro-Class)

*
Privacy
Wij vragen uw toestemming om onze dansuitvoeringen vast te mogen leggen op foto of video, uitsluitend voor uzelf en Danshuis Haarlem.

We ask for your permission to record our dance performances on photo or video, exclusively for yourself and Danshuis Haarlem.

Registratie voorstellingen / Registration performances *
Gebruik beeldmateriaal / Use images
Wij vragen uw toestemming om foto's en video's uitsluitend op onze website te mogen plaatsen om deze aantrekkelijk te houden.

We ask for your permission to place photos and videos exclusively on our website in order to keep attractive.

Publicatie / Publication *
Overeenkomst / Agreement
Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden
Voorwaarden en Privacybeleid / Conditions and Privacy Policy *
Opmerkingen / Comments
Uw bericht / Your message
Your answer
Na verzenden word u gevraagd om enkele plaatjes te markeren (spam controle).

After submitting you will be asked to mark "all displayed shop windows" (spam control).

Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Danshuis Haarlem.