Inschrijven / Registration
Ik schrijf mij in voor het seizoen 2018 - 2019

I am registering for the season 2018-2019
Email adres / Email adress
Naar dit e-mail-adres sturen wij de bevestiging en de factuur.

We send confirmation and invoice to this e-mail address.
Voornaam cursist / First name participant *
Achternaam cursist / Last name participant *
Geboorte datum / Date of birth *
E-mail cursist / E-mail participant
Telefoon 1 / Phone 1 *
Telefoon 2 / Phone 2
Adres / Adress *
Postcode / Postal code *
Woonplaats / Place of residence *
Opleiding / Education program
Ik schrijf mij in voor de volgende opleiding

I register for the next education program
*
Required
Betaling / Payment
Vul bij automatische incasso de machtiging in.

Enter the authorization for direct debit.
*
Machtiging / Authorization
Ik kies voor automatische incasso en machtig Danshuis Haarlem om het lesgeld af te schrijven van mijn rekening. Ik zorg voor voldoende saldo op mijn rekening.

I authorize Danshuis Haarlem to deduct the tuition fees from my account. I provide sufficient funds on my account.
Naam rekeninghouder / Name account holder
IBAN / Account number
Termijnen / Terms
(10 termijnen alleen mogelijk bij INCASSO voor de Vooropleiding of Semi-Pro-Klas)

(10 terms only possible in case of direct debit for Pre-Education or Semi-Pro-Class)
*
Privacy
Wij vragen uw toestemming om onze dansuitvoeringen vast te mogen leggen op foto of video, uitsluitend voor uzelf en Danshuis Haarlem.

We ask for your permission to record our dance performances on photo or video, exclusively for yourself and Danshuis Haarlem.
Registratie voorstellingen / Registration performances *
Gebruik beeldmateriaal / Use images
Wij vragen uw toestemming om foto's en video's uitsluitend op onze website te mogen plaatsen om deze aantrekkelijk te houden.

We ask for your permission to place photos and videos exclusively on our website in order to keep attractive.
Publicatie / Publication *
Overeenkomst / Agreement
Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden
Voorwaarden en Privacybeleid / Conditions and Privacy Policy *
Opmerkingen / Comments
Uw bericht / Your message
Na verzenden word u gevraagd om enkele plaatjes te markeren (spam controle).

After submitting you will be asked to mark "all displayed shop windows" (spam control).
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Danshuis Haarlem. Report Abuse