臺南市政府Covid-19 PCR採檢申請表單
親愛的市民:

因近期新冠肺炎疫情升級,為配合防疫作業及人員安全,並避免現場PCR採檢民眾過多,造成群聚效應與醫療資源負擔過重,本市公費PCR採檢服務將採取預約制,請有意參與PCR採檢的民眾先填寫本申請表單。

由於名額有限,每場次僅提供部分名額與線上預約名額,請您於所指定的預約篩檢日的前1日下午4點前完成預約程序,系統將於指定的日期前1日下午4點30分以前寄發預約結果通知。
若預約失敗,亦將寄發通知,若仍欲進行PCR採檢,需重新進行預約。

本府將依據您的情況,安排篩檢服務,感謝您的協助!
本人同意臺南市政府基於快篩與防疫相關工作,取得本人之個人資料如姓名、生日、身分證字號、聯絡資訊、接觸史、職業史與症狀史,並依照個人資料保護法及相關法令規範處理及使用。本人了解自己有向臺南市政府要求:(1)請求查詢或閱覽、(2)製給複製本、(3)請求補充或更正、(4)請求停止蒐集、處理及利用或(5)請求刪除 個人資料的權利。但若為臺南市政府執行職務或業務所必需者及受其他法律所規範者,臺南市政府得拒絕之。 *
姓名(請依據身分證填寫全名) *
若經查驗,填寫資料不實屬實,本府有拒絕提供採檢服務之權利。另若在填寫資料不實的情況下,預約成功,本府除現場得拒絕提供採檢服務外,未來也將無法再次預約。
身份證字號 *
若經查驗,填寫資料不實屬實,本府有拒絕提供採檢服務之權利。另若在填寫資料不實的情況下,預約成功,本府除現場得拒絕提供採檢服務外,未來也將無法再次預約。
生日(範例:西元年/月/日) *
若經查驗,填寫資料不實屬實,本府有拒絕提供採檢服務之權利。另若在填寫資料不實的情況下,預約成功,本府除現場得拒絕提供採檢服務外,未來也將無法再次預約。
MM
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手機號碼(範例: 09XXXXXXXX) *
本府將透過電話通知採檢結果,敬請務必填寫可供聯絡的真實手機號碼。
您在臺南的居住住址(範例:臺南市安平區永華路二段6號) *
若經查驗,填寫資料不實屬實,本府有拒絕提供採檢服務之權利。另若在填寫資料不實的情況下,預約成功,本府除現場得拒絕提供採檢服務外,未來也將無法再次預約。
與您同住者有幾位? *
E-mail *
本府將透過E-mail通知預約是否成功結果,敬請務必填寫可供聯絡的E-mail。
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