힐링 메아리아트 참가 신청서

서울시는 '외로움 없는 서울'을 발표하고, 누구도 외롭지 않은 서울을 만들고자 다양한 사업을 시행하고 있으며, 사회적 고립과 외로움을 해소하기 위해 ‘사회적 연결 서비스’를 시행하고 있습니다.

 ‘메아리아트’는 우리 식물(꽃) 이미지 기반의 창의적 체험 과정을 통해 심리‧정서적 안정과 행복감, 성취감을 경험하고, 관계 형성과 연대감으로 외로움 해소를 돕는 ‘아트케어‘ 사회적 연결 서비스입니다

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힐링_꽃 메아리아트
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신청경로

이 프로그램을 어떻게 알고 신청하게 되었나요?

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[힐링 메아리 아트] 참가 대상 확인 설문 part1
다음 상황에 대해 어떻게 경험하고 계신지를 솔직하게 응답해주세요

1-1. 나는 같이 있어 줄 사람이 부족하다고 자주 느낀다.

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1-2. 나는 혼자 남겨진 것 같다고 자주 느낀다. *

 

1-3. 나는 사람들 사이에서 고립되어 있다고 자주 느낀다

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1-4. 나는 몸이 아파서 도움이 필요할 때 도움 줄 사람이 있다.

(가족,친구,이웃,동료 및 공공기관 전문기관 담당자도 포함)

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1-4-1. 몸이 아파서 도움이 필요할 때 도움 줄 사람이 있다면 몇명정도 있나요?  (있다고 대답한 경우) 
<없다고 답한 경우는 '0'을 적어주세요>
*
나는 낙심하거나 우울해서 이야기상대가 필요할 때 들어줄 사람이 있다. *
낙심하거나 우울해서 이야기상대가 필요할 때 들어줄 사람이 있다면 몇명정도 있나요?  (있다고 대답한 경우) 
<없다고 답한 경우는 '0'을 적어주세요>
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[힐링 메아리 아트] 참가 대상 확인 설문 part 2

다음 상황에 대해 어떻게 경험하고 계신지를 솔직하게 응답해주세요.

2-1. 개인위생과 집안 청소 등 관리가 되고 있다.

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2-2. 끼니를 거르거나 폭식하지 않고 꾸준히 식사관리를 한다

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2-3. 생활비, 용돈과 공과금 납부를 잘 관리한다.

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2-4. (신체ㆍ정신적으로) 건강에 문제가 있을 때 병원도 가고 약도 잘 챙겨 먹는다.

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2-5. 혼자 필요한 활동을 하거나 누군가를 만나기 위해 외출한다.

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2-6. 다른 사람과 직접 만나서 대화하거나 교류한다.

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2-7. 일상생활이나 수면 패턴이 규칙적이다.

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[힐링 메아리 아트] 참가 대상 확인 설문 part 3 

다음 상황에 대해 어떻게 경험하고 계신지를 솔직하게 응답해주세요

3-1. 장애나 만성적 질병이 있고 관리하고 있지 않다.(암, 알콜중독, 폐렴, 당뇨, 간질환, 신장질환, 정신질환 등)

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3-2. 돌봄 서비스 및 치료(입원)를 해야 하지만 이용하지 않거나 중단했다.

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3-3. 나는 지난 1년간 심각하게 자살을 생각해 본적이 있다.

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3-4. 이혼, 사별 등 가까운 사람과의 이별로 고통 받았고 지금도 이어진다.

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3-5. 실직, 실패, 사기피해, 파산, 채무불이행 등으로 고통 받았고 지금도 이어진다.

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3-6. 치매, 중증질환 등으로 돌봄이 필요한 가족과 동거하고 전적으로 돌보고 있어서 힘들다.

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설문 해주신 내용을 바탕으로 참가자를 선정하여 개별 연락드리겠습니다. *
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응답해주신 개인정보는 개인정보보호법 제15조에 의거하여 개인정보의 수집 및 이용에 관한 정보주체의 동의 절차를 준수하며, 정보주체의 동의 후 수집된 정보는 ‘[꽃 메아리 아트]_활력회복과 사회적 관계 형성, 외로움 없는 서울, 창의적노화 아트케어 프로그램’ 참가자 선정의 개인정보 수집 및 이용목적 외의 용도로는 절대 이용·제공되지 않습니다.

개인정보의 이용ㆍ보관 기간은 5년이며 보관기간 종료시 재생이 불가능한 방법으로 파기합니다.

※ 귀하는 수집 사항에 대한 개인정보 제공을 거부할 권리가 있으며, 거부할 경우 신청자 선정 및 참여에 불이익이 있을 수 있습니다.

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