Autodich Covid Clubapnea Gennaio 2021
Consapevole delle conseguenze penali previste dall’art. 76 del Decreto 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, il/la sottoscritto/a
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Documento di identità n. *
Solo se in qualità di esercente la responsabilità genitoriale/tutela sul minore:
Cognome del minore
Nome del minore
Codice Fiscale del minore
A) DICHIARA che: *
Required
B) Solo se in qualità di esercente la responsabilità genitoriale/tutela sul minore: DICHIARA per quanto di propria conoscenza che il/la figlio/a:
C) VADEMECUM - PROTOCOLLI - DPCM
All. 1 Vademecum Clubapnea > https://bit.ly/32KKDD8
All. 2 Vademecum Cozzi - Milanosport > https://bit.ly/2LwuZVT
All. 3 Vademecum Gonzaga > https://bit.ly/2ZSKXOz
All. 4 Protocollo FIN > https://bit.ly/2RHOWZw
All. 5 DPCM - Art. 4 > https://bit.ly/3mNWPv4
D) DICHIARA di aver preso attentamente visone e di accettare i documenti del punto "C" *
E) DICHIARA di essere consapevole che in caso di malattia pregressa Covid-19, o in uno degli altri casi sopra descritti non potrà partecipare alle attività di Clubapnea ne’ accedere agli impianti assegnati alo svolgimento delle attività ClubApnea, quali, a titolo esemplificativo, la piscina Cozzi e la piscina Gonzaga e/o ad altri impianti assegnati per le stesse (di seguito “Impianti”) se non in possesso di un certificato di guarigione e nulla osta infettivologico per la ripresa richiesto dalle disposizioni di cui all’Allegato 4 del DPCM 10.04.2020; *
F) PRENDE ATTO che verrà rilevata la temperatura corporea prima dell’ingresso negli Impianti, si IMPEGNA inoltre a fornire opportuna segnalazione e a non frequentare gli Impianti , ne’ partecipare alle attività all’aperto, in acque libere, in caso di: • comparsa di temperatura corporea superiore 37.5 • esposizione a casi accertati o probabili o sospetti di COVID-19 • qualsiasi sintomatologia (tosse, raffreddore, mal di gola, difficoltà respiratorie, dispnea da sforzo, stanchezza e dolori muscolari, dolori addominali, diarrea, perdita del gusto e/o dell’olfatto). *
G) Si IMPEGNA altresì a rispettare tutte le idonee misure di riduzione del rischio di contagio da COVID-19 adottate da Clubapnea come da Documenti (meglio sopra identificati) *
H) AUTORIZZA il trattamento dei dati personali, in forma cartacea e/o automatizzata, come da idonea informativa che si dichiara di aver già ricevuto al momento dell’iscrizione *
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