Information for opening a new file معلومات فتح ملف طبي جديد
لتسهيل زيارتك ، والتقليل من وقت إنتظارك ، نأمل منكم التكرم باكمال بيانات المريض قبل زيارة المستشفى / To facilitate your visit and reduce your waiting time, your kindly requested to fill the patient information prior the visit
اسم المريض الأول - Patient first name *
Your answer
اسم الأب - middle name *
Your answer
اسم العائلة - Last name *
Your answer
الجنس /Gender *
Date of birth / تاريخ الميلاد *
MM
/
DD
/
YYYY
Nationality / الجنسية *
Your answer
ID Type / نوع الهوية *
Patient ID number / رقم هوية المريض *
Your answer
Mobile phone / رقم الجوال *
Your answer
معلومات شخص قريب للإتصال في حالة الطوارئ / Information of a close person to contact in case of emergency
Name of that person / اسم ذلك القريب
Your answer
Mobile of that person / هاتف ذلك القريب
Your answer
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Dr. Abdul Rahman Al-Mishari Hospital. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms