ФОРМА РЕЄСТРАЦІЇ на Всеукраїнську науково-практичну конференцію з міжнародною участю «Інноваційні технології в акушерстві та гінекології: від науки до практики»
16-17 листопада 2017 р. мм. Івано-Франківськ-Яремче

З актуальною інформацією щодо організації та проведення конференції Ви можете ознайомитись на офіційній сторінці заходу у ФБ: https://www.facebook.com/events/472945283087073

Email address *
Прізвище, ім'я, по-батькові *
Your answer
Місце роботи *
Your answer
Адреса місця роботи *
Your answer
Посада *
Your answer
Науковий ступінь
Вчене звання
Ваш мобільний номер телефону *
Your answer
Кількість днів, впродовж яких Ви плануєте брати участь у конференції: *
Дата приїзду в м. Івано-Франківськ: *
MM
/
DD
/
YYYY
Чи потрібна Вам допомога з підбором номера в готелі: *
Форма участі у конференції: *
Участь у Гала- вечері (вартість участі у Гала-вечері складає 400,00 грн.) *
№ квитанції про оплату, дата оплати *
Your answer
СУМА (Сума реєстраційного внеску залежить від терміну реєстрації та Вашої участі у Гала-вечері (див. Інф. лист №1). Якщо Ваша участь оплачена іншою особою або фармацевтичною компанією, вкажіть це в коментарях: назва компанії, контактна особа і номер телефону) *
Your answer
КОМЕНТАРІ
Your answer
З усіх питань, пов’язаних з організацією та проведенням конференції, просимо звертатися до представників Оргкомітету конференції:
+380 50 209 40 29 д.мед.н., проф. Бойчук Олександра Григорівна;
+380 50 950 07 70 к.мед.н., доц. Остафійчук Світлана Олександрівна;
+380 97 951 34 83 к.мед.н., ас. Купчак Ірина Маноліївна (реєстрація для участі у конференції);
+380 67 177 40 50 к.мед.н., ас. Римарчук Мар’яна Іванівна (реєстрація для участі у майстер-класах);
+380 50 730 07 57 Попадинець Оксана Григорівна (публікація статей)
Заповнюючи цю анкету, Я, надаю свою згоду Оргкомітету конференції на обробку, використання та зберігання моїх персональних даних, відповідно до Закону України «Про захист персональних даних» від 01.06.2010р., № 2297-VI, виключно в цілях організації та проведення вказаної конференції.
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms