I am requesting assistance / Solicito ayuda
We will match you with someone in your zip code area as soon as a volunteer becomes available. We will do our best to meet all requests but cannot guarantee a match and/or financial assistance. We are handling the most urgent requests first. For more information go to www.berkeleymutualaid.org.

==================================
Español:

Encontraremos un compañero COVID-19 para usted en su mismo código postal tan pronto como haya un voluntario disponible. Haremos todo lo posible para atender todas las solicitudes; sin embargo, no podemos garantizar que se encontrará un compañero o asistencia financiera. Primero procesaremos las solicitudes más urgentes. Para más información ir a www.berkeleymutualaid.org.
Name / Nombre: *
What is your preferred pronoun?
Clear selection
Email Address / Dirección de correo electrónico: *
Enter N/A if you do not have one. Escriba N/A si no cuenta con uno.
Phone Number / Número de teléfono: *
Can you receive text messages at the above phone number? / ¿Puede recibir mensajes de texto en ese teléfono? *
Zip Code / Código postal: *
Neighborhood / Vecindario: *
For matching purposes, please identify your neighborhood or the one closest to you. / Con el fin de buscar un compañero, indique cuál es su vecindario o el vecindario más cercano a usted.
What do you need assistance with? / ¿Con qué necesita ayuda? *
Select as many as apply. / Seleccione todas las opciones que correspondan.
Required
Please feel free to provide more information on what you need assistance with. / No dude en proporcionar más información sobre qué tipo de ayuda necesita.
If you are completing this form for someone else, please note that here, as well as their contact information. / Si está llenando este formulario para otra persona, anótelo en este espacio e incluya su información de contacto.
Do you require financial assistance? / ¿Requiere asistencia financiera? *
Note: Berkeley Mutual Aid is a small community response matching neighbors to neighbors. There are a limited number of neighbors who can help with financial needs. We do NOT provide direct aid and cannot guarantee your need will be met. / Nota: Berkeley Mutual Aid es una respuesta comunitaria a baja escala que empareja a los vecinos con otros vecinos. Hay un número limitado de vecinos que pueden ayudar con las necesidades financieras. Nosotros NO brindamos ayuda directa y no podemos garantizar que su necesidad sea atendida.
Do you want to be paired with someone who speaks a language other than English? If so, please specify the language below. / ¿Desea que busquemos un compañero para usted que hable un idioma que no sea inglés? De ser así, especifique el idioma a continuación.
Clear selection
Do you agree to have your contact information (phone or email only, your address will not be given out) shared with one individual who is will serve as your buddy? / ¿Acepta compartir su información de contacto (solo teléfono o correo electrónico, no se proporcionará su dirección) con una persona que será su compañero? *
Waiver: By selecting "I agree" below, I agree that I would like to be contacted by Berkeley Mutual Aid to receive a match and/or be contacted by my match directly. I accept all risk and responsibility including any injury or harms that may result from providing or receiving services, and further hold any facilitator associated with Berkeley Mutual Aid harmless. I agree to follow Berkeley Mutual Aid's Safety Protocols and all rules and orders of government health authorities. I understand that Berkeley Mutual Aid volunteers are not healthcare professionals. If I need medical advice, I will call my physician or 911. / Exención: Al seleccionar "Acepto" a continuación, yo acepto que deseo que Berkeley Mutual Aid me contacte para tener un compañero o que mi compañero me contacte directamente. Acepto todos los riesgos y responsabilidades, incluida cualquier lesión o daño que puedan resultar al proporcionar o recibir servicios ; igualmente, libero de toda responsabilidad a cualquier facilitador asociado con Berkeley Mutual Aid. Estoy de acuerdo en seguir los protocolos de seguridad de Berkeley Mutual Aid, así como todas las reglas y órdenes de las autoridades sanitarias del gobierno. Entiendo que los voluntarios de Berkeley Mutual Aid no son profesionales del cuidado de la salud. Si llego a necesitar asesoramiento médico, llamaré a mi médico o al 911. *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy