CADASTRO DE PESSOAS COM CMT
Associação Brasileira dos Portadores de Charcot-Marie-Tooth
O cadastramento da pessoa com Charcot-Marie-Tooth é de suma importância para a ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DOS PORTADORES DE CHARCOT-MARIE-TOOHT (ABCMT). Através dele faremos um levantamento estatístico sobre a incidência da CMT no Brasil, o que nos auxiliará em projetos, tais como verbas para as pesquisas, diagnósticos e tratamentos. Formaremos também um cadastro de pessoas interessadas em participar dos estudos que estão sendo feitos no mundo. O preenchimento deste formulário não implica em nenhum ônus e independe de sua filiação junto à ABCMT. Os dados aqui informados são confidenciais e de responsabilidade da Associação.
DADOS DO ASSOCIADO COM CMT
Nome: *
Your answer
Profissão/Ocupação *
Your answer
Situação atual: *
Data de nascimento: *
(Favor inserir o ano correto)
MM
/
DD
/
YYYY
Se o associado for menor de idade, qual o nome do responsável?
Your answer
Grau de parentesco:
(depois entre no link cadastro, no site, e faça seu cadastro como familiar)
Your answer
Endereço: *
Your answer
Número, apartamento e complemento: *
Your answer
Bairro: *
Your answer
Cidade: *
Your answer
Estado: *
País: *
Your answer
CEP: *
xxxxx-xxx
Your answer
E-mail: *
(Favor autorizar os recebimentos do e-mail contato@abcmt.org.br)
Your answer
Facebook
Your answer
Telefone fixo: *
(xx) xxxx-xxxx
Your answer
Celular:
(xx) x xxxx-xxxx
Your answer
FALE-NOS SOBRE VOCÊ: *
Quantos anos tinha quando começaram a aparecer os primeiros sintomas de CMT?
Your answer
Quando e como ficou sabendo que era CMT? *
Your answer
Quais exames foram feitos para se chegar a esse diagnóstico? *
(pode marcar mais de um)
Required
Qual o tipo de sua CMT? *
Your answer
Faz Algum tipo de tratamento ou acompanhamento? *
Qual?
(pode marcar mais de um)
Qual o Nome e telefone de contato (com DDD) de seu Neurologista e Ortopedista?
(para entrarmos em contato e convidá-los a se cadastrarem na ABCMT e ficarem por dentro das novidades)
Your answer
O acompanhamento de saúde (CMT) é realizado pela *
Tem plano de saúde? *
Você possui outro familiar com CMT? *
Caso a resposta seja positiva, especifique grau de parentesco e número de pessoas:
(se for filho, coloque também a idade)
Your answer
Eles são cadastrados na ABCMT?
(convide-os a se cadastrarem também)
Como você tomou conhecimento da ABCMT: *
Em que você acha que a Associação pode lhe ajudar? *
( Marque mais de uma opção, se for o caso).
Required
Ofereça sugestões
Your answer
Você tem interesse em contribuir com a ABCMT, a partir de suas habilidades profissionais: *
Caso a resposta seja positiva, com quais habilidades gostaria de contribuir:
(pode marcar mais de uma)
Gostaria de contribuir financeiramente para a ABCMT e receber os benefícios de empresas/profissionais parceiros?* *
* Após a confirmação de recebimento da contribuição escolhida, enviaremos a carteirinha de associado dando direito aos descontos nas empresas parceiras, que serão divulgadas no site www.abcmt.org.br
Caso a resposta seja positiva, escolha o tipo de contribuição:
FAÇA SUA CONTRIBUIÇÃO PELO SITE: http://abcmt.org.br/como-contribuir/
Autoriza colocar seu nome (ou do responsável) no Mapa Nacional do site da ABCMT? *
(para interagir com outros portadores que moram próximo a você)
Autoriza receber os boletins informativos e/ou comunicados da ABCMT através do seu e-mail cadastrado? *
(Sendo a resposta positiva, favor autorizar os recebimentos do e-mail contato@abcmt.org.br)
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