Formulário Cadastral Checkup Executivo
Este formulário tem como objetivo identificar as necessidades do paciente para assim montarmos um protocolo de atendimento totalmente personalizado e direcionado para as necessidades do paciente.

Suas informações serão mantidas em confidencialidade, respeitando a resolução 466/12 do Conselho Nacional em Pesquisa (CONEP).

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Realizou exames Laboratoriais nos últimos 6 meses? (exames de sangue e/ou urina) *
Realizou exames de Imagem nos ultimos 6 meses? (Raio X, Ultrassom, Tomografia, Mamografia...) *
Realizou Teste Ergométrico nos últimos 6 meses? (avaliação cardiológica na esteira) *
Faz uso de algum medicamento? Qual? *
Você possui algum Plano de Saúde? Qual? *
Quais especialidades médicas você gostaria de ser atendido? *
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Nos fale um pouco sobre você, tem alguma queixa com relação a sua saúde? Relate um pouco sobre sua saúde, alguma preocupação, antecedentes familiares, etc...
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