Filiação de Sócio - Academia Tiradentes de Odontologia
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IDENTIFICAÇÃO
1 - NOME COMPLETO: *
2 - NATURAL DE: *
3 - UF: *
4 - DATA DE NASCIMENTO: *
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5 - GÊNERO *
6 - ESTADO CIVIL: *
7 - R.G.: *
8 - CPF: *
9 - C.R.O.:
10 - E-MAIL *
11 - CELULAR: *
ENDEREÇO DO CONSULTÓRIO
12 - RUA/AV *
13- CIDADE/UF *
ENDEREÇO RESIDENCIAL
14 - RUA/AV *
15 - CIDADE/UF *
16 - CEP *
17 - FONE/CEL *
18 - ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA *
FORMAÇÃO UNIVERSITÁRIA
19 - GRADUAÇÃO ODONTOLÓGICA *
20 - ANO *
21 - OUTRAS GRADUAÇÕES *
22 - ANO *
23 - FACULDADE *
24 - REGISTRO CONSELHO REGIONAL
PÓS-GRADUAÇÃO E/OU ESPECIALIZAÇÃO
25 - NIVEL:
26 - INSTITUIÇÃO:
27 - CONCLUSÃO:
28 - NIVEL:
29 - INSTITUIÇÃO:
30 - CONCLUSÃO:
31 - NIVEL:
32 - INSTITUIÇÃO:
33 - CONCLUSÃO:
34 - DOCÊNCIA EM FACULDADES OU INSTITUIÇÕES
SÓCIOS QUE O (A) INDICOU:
Faça o Uploud de 03 (três) Cartas de Apresentação de Sócios Ativos
35 - Indicação 01 - Membro Ativo
CATEGORIA ASSOCIATIVA
36 - CATEGORIA *
OBSERVAÇÕES IMPORTANTES
A) INFORMAÇÕES SOBRE ENQUADRAMENTO DE CATEGORIA PODEM SER CONSULTADAS NO SITE - www.actiradentes.com.br OU PELO E-MAIL: ato.academiatiradentes@yahoo.com

B) FORMAS DE PAGAMENTO - À VISTA (TRANSFERÊNCIA OU BOLETO) OU PARCELADO NO CARTÃO DE CREDITO (02 VEZES)

DOCUMENTOS EXIGIDOS PARA FILIAÇÃO
ENVIAR VIA CORRESPONDÊNCIA REGISTRADA ESTA PROPOSTA ASSINADA E OS SEGUINTES DOCUMENTOS PARA A SEDE DA ATO - Avenida Tiradentes, N˚ 400 - Segundo andar, Sala 10, Centro - Guarulhos/SP - CEP: 07090-000

A) Fotocópia de RG, CPF, CRO, Certidão Ético Profissional emitido pelo CRO do estado de Registro e Título de Especialização, Residência, Mestrado ou Doutorado se houver;

B) 01 foto 3x4;

C) 01 (uma) Carta de Apresentação, Datadas e Assinadas por suas Indicações do Item 35

OS DOCUMENTOS PODERÃO SER ENCAMINHADOS DIGITALMENTE POR WETRANSFER: https://wetransfer.com/ PARA O E-MAIL: ato.academiatiradentes@yahoo.com ou clicando no link abaixo:

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OBRIGADO E AGUARDO CONTATO E APROVAÇÃO DE MINHA FILIAÇÃO
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