21 days 体質改善チャレンジプログラム 参加申請フォーム
21 Days体質改善チャレンジプログラムの参加をご希望いただき、ありがとうございます。
一生モノのいつもの食事を手に入れましょう。

参加にあたり、下記申請フォームのご記入をお願いします。
必須項目は必ずご回答ください。任意項目は差し支えない範囲で結構ですので、極力ご回答ください。
お名前等の基本情報からご家族の病歴、自覚症状等、ご記入いただく項目が比較的多くございます。
十分な時間があるときにご回答ください(所要目安:30分)。

なお、いただいたご回答内容を拝見し、本チャレンジへの参加がむしろ健康を阻害しかねないと判断した場合は、参加をお控えいただくようお願いする場合もございます。予めご了承ください。

では皆さまにお会いできるのを楽しみにしておりいます。

関由佳、中村洋一郎

【記入上の注意事項】
・ページの再読み込み/更新は絶対にしないでください。初期画面に戻り、それまでの記入内容が消えてしまいます。
・保存機能はありません。提出後の修正は可能ですので、やむを得ず中断する場合は必須項目のみなんらかの回答を記入し、一度提出してください。


※参加申請後、下記メールアドレスに申請内容の確認メールが送られます。タイプミスの無いよう、ご注意ください。
※参加申請後の流れは以下の通りです。
 1. ご記入いただいた内容に基づき、本プログラムへの参加可否を確認(プログラム事務局)
 2. 確認結果を申請者の方にメールでご連絡。参加可の場合はお支払い方法もご連絡(プログラム事務局)
 3. お支払い(皆さま)
 4. オンライン教室にてビデオ学習(皆さま)
 5. プログラム専用のFacebookグループに参加(皆さま)
 6. キックオフミーティングを開催。チャレンジ開始!(皆さま、プログラム事務局)

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