Wywiad lekarski - onlinerecepta.pl
Proszę o możliwie szczegółowe odpowiedzi na pytania. Wypełnienie niniejszego formularza wywiadu lekarskiego jest równoznaczne z wyrażeniem zgody na badanie lekarskie za pomocą systemu teleinformatycznego. Wypełnienie i wysłanie tego formularza jest równoznaczne z akceptacją "Polityki Prywatności" firmy Google Ireland Limited oraz z akceptacją "WARUNKI KORZYSTANIA Z USŁUG GOOGLE". Wszystkie informacje podane przez państwa w niniejszym formularzu zostaną umieszczone w dokumentacji medycznej i są podstawą prawną oraz podstawą medyczną, na mocy której udzielamy konsultacji, wystawiamy e-receptę.
UWAGA - leków przeciwbólowych o potencjale uzależniającym (np. Tramal, Poltram, Doreta, Skudexa, Efferalgan Codeine, DHC Continus itd. - NIE WYSTAWIAMY RECEPT

Leków nasennych - np. Nasen, ApoDream, Apo-Zolpin, Zolpic, Stilnox, Zolpidem, Onirex, Imovane, Morfeo, Polsen lub podobne zawierające zolpidem/zopiklon  - NIE WYSTAWIAMY RECEPT

Leków narkotycznych np. morfina, medyczna marihuana, fentanyl, buprenorfina, oksykodon, metadon - NIE WYSTAWIAMY RECEPT. 

Benzodiazepin np. Afobam, Relanium, Lorafen, Alprox, Xanax, Sedam, Alprazolam, Lorazepam, Diazepam, Clonazepam, Midazolam, Estazolam i inne z tej grupy leków -  NIE WYSTAWIAMY RECEPT

Leków na kategorię RPW (np. Medikinet, Concerta) NIE WYSTAWIAMY RECEPT
Numer zamówienia ze strony onlinerecepta.pl *
Widoczny w mailu z systemu, lub na stronie po zakupie konsultacji
Imię i nazwisko *
UWAGA- Jeśli konsultacja dotyczy "tabletki dzień po" - należy wstawić dane OSOBY PŁCI ŻEŃSKIEJ, recepta na antykoncepcję awaryjną nie może być wystawiona mężczyźnie
nr PESEL *
SPRAWDŹ dokładnie wprowadzony numer - błędny PESEL spowoduje opóźnienie realizacji konsultacji
Email *
KOD POCZTOWY, MIEJSCOWOŚĆ, ULICA *
Pełny adres zamieszkania
Nr telefonu *
Gdzie znalazłeś/aś naszą stronę internetową ? *
Cel konsultacji lekarskiej ? *
np. "Konsultacja lekarska mająca na celu przedłużenie mojego leku stałego - Polocard 75 mg, 1 opakowanie po 30 tabletek"
Jak się Pan/Pani obecnie czuje ? *
Katar, kaszel, gorączka, wymioty, ból głowy, biegunka, zaparcia, zwroty głowy, ból brzucha, ból mięśni, ból gardła, zmiany skórne i inne objawy nie wymienione wyżej - prosze opisać.
Na co Pan/Pani choruje przewlekle? *
zwłaszcza choroby wątroby, choroby nerek, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, hipotensja, zawał serca, choroba wieńcowa, niedokrwistość, nowotwory, białaczka, udar, tarczyca, choroba wrzodowa, refluks i INNE CHOROBY - proszę wymienić
Jakiekolwiek inne choroby nie wymienione w punkcie poprzednim ? *
Proszę opowiedzieć własnymi słowami o swojej chorobie/chorobach. *
Od kiedy, jak i od czego się zaczęło, okoliczności rozpoznania, jakimi lekami choroba była leczona/jakimi lekami jest leczona, czy były z tego powodu hospitalizacje/operacje. Jeśli są jakieś inne ważne informacje dotyczące Pana/Pani choroby to proszę również to opisać. Proszę o możliwie szczegółową odpowiedź - dotyczy KAŻDEJ Pana/Pani choroby
Jakie preparaty/leki Pan/Pani przyjmuje na stałe? NAZWA LEKU+DAWKA+ILOŚĆ TABLETEK W OPAKOWANIU+ILE RAZY DZIENNIE *
np. Acard 75 mg, 30 tabletek w opakowaniu, 1 tabletka dziennie rano
Kto jako pierwszy i kiedy włączył Pana/Pani leki? *
Dotyczy każdego stosowanego leku/preparatu. DOTYCZY RÓWNIEŻ ANTYKONCEPCJI
Przebyte operacje i zabiegi ? *
Zabiegi operacyjne, endoskopia, gastroskopia, kolonoskopia, zabiegi ginekologiczne, zabiegi stomatologiczne
Używki ? *
papierosy /alkohol ?
Czy jest Pan/Pani uczulony/a na jakieś leki ? Na jakie ? *
Punkt na dodatkowe uwagi pacjenta, możliwość swobodnego wypowiedzenia się, napisania swoich wątpliwości, spostrzeżeń czy uwag, mogących mieć znaczenie w konsultacji lekarskiej.
odpowiedź nieobowiązkowa
Czy jest Pani w ciąży ? *
Oświadczam, że mam ukończone 18 lat i wszystkie podane dane w formularzu są prawdziwe. Korzystam z usługi we własnym imieniu i z własnej woli. Wszelkie porady online są przeznaczone dla mnie i bazują one na dostarczonych przeze mnie informacjach. *
Czy wybrana konsultacja dotyczy antykoncepcji  hormonalnej bądź tabletki "dzień po" ? *
Dalej
Wyczyść formularz
Nigdy nie podawaj w Formularzach Google swoich haseł.
Ta treść nie została utworzona ani zatwierdzona przez Google. Zgłoś nadużycie - Warunki korzystania z usługi - Ochrona danych osobowych