小児はりー問診フォーム
お子さんは、自分で体調を伝えたり訴えることが難しいです。そのため、保護者からの情報が施術のヒントになります。
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ふりがな
性別
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生年月日(西暦/月/日)
年齢/学年
出産時の体重
出産時の身長
病院への通院歴
きょうだいの構成
家族構成
家族の病歴(両親の子供の頃の病歴、他のきょうだいの病歴)
施術を受けたい主な症状
病名(診断がついているもの)
アレルギーの有無(ある場合はアレルギー名と症状をお書きください)
食欲
食事の量
好き嫌い
食事に関するその他特記事項
睡眠
寝つきの様子
起床時間および寝起きの様子
排便
便質
排尿、排便に関してその他
日中の運動量
その他、気になっていること等なんでもお書きください(体調、運動、薬、生活習慣、人との関係性など)
保護者のお名前
郵便番号
住所
電話番号/携帯番号(連絡がつきやすいもの)
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