小児はりー問診フォーム
お子さんは、自分で体調を伝えたり訴えることが難しいです。そのため、保護者からの情報が施術のヒントになります。
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出産時の身長
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病院への通院歴
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きょうだいの構成
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家族構成
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家族の病歴（両親の子供の頃の病歴、他のきょうだいの病歴）
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施術を受けたい主な症状
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病名（診断がついているもの）
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アレルギーの有無（ある場合はアレルギー名と症状をお書きください）
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食欲
あり
なし
食事の量
一回の量が多い
一日の量が多い
食事の量は普通（少ない）が間食やジュースが多い
小食
好き嫌い
あり
なし
食事に関するその他特記事項
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睡眠
良い
不良
寝つきの様子
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起床時間および寝起きの様子
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排便
良い
2、3日ごと
4日以上便秘
便質
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排尿、排便に関してその他
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日中の運動量
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その他、気になっていること等なんでもお書きください（体調、運動、薬、生活習慣、人との関係性など）
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保護者のお名前
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郵便番号
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住所
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電話番号/携帯番号（連絡がつきやすいもの）
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