『第2ターム:サマースクールINアースランド』参加申込シート
※8月17日~19日開催の『第2ターム★サマースクールINアースランド』プログラム参加申込シートになります。全ての項目にご記入をお願い致します。定員になり次第、締切になりますのでご了承下さい。 (株)今治. 夢スポーツ しまなみア―スランド 長野・本多
まずは、ご希望の参加日をお聞かせ下さい。 *
※全日程参加希望の方は、全日程に☑をお入れ下さい。
Required
申込代表者(保護者)氏名/続柄 *
例) 今治 洋子 (母)
参加者氏名 *
例) 今治 太郎
フリガナ *
例)イマバリ タロウ
性別 *
生年月日 *
例)20xx年x月X日
MM
/
DD
/
YYYY
年齢/学年/学校名 *
例)9歳/小学校3年/今治小学校
*
例)790-xxxx ※郵便番号も忘れずに・・・
住所 *
例)愛媛県今治市延喜甲xx-xx  
メールアドレス *
例)×××.××@××.ne.jp  ※返信が受け取れる(PDF添付ファイル含む)アドレスの記載をお願い致します。
電話番号 *
例) ×××-××-××××(自宅)/090-××××-××××(母) ※連絡が取れる番号の記載をお願い致します。 
緊急連絡先の電話番号とその方の続柄 *
例) 090-xxxx-xxxx / 父
送迎時のお迎えの方の連絡先とその方の続柄 *
例) 090-××××-×××× / 祖父
今回のプログラムをどこで知りましたか?当てはまる項目 全てにチェックをお入れください。 *
Required
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