Belgisch Kampioenschap Wielrennen
Voor Politie & veiligheidsdiensten
Email address *
Uw inschrijving is volledig na storting van 25 EUR (15 EUR inschrijvingsgeld + 10 EUR waarborg voor het rugnummer) op rekeningnummer BE02 7388 1405 4940 van Brandweer West-Vlaanderen. Graag bij overschrijving als opmerking invullen: BK + politie/brandweer/andere + uw naam en voornaam. Na de wedstrijd krijgt u bij het teruggeven van uw rugnummer deze waarborg terug.
Ik schrijf me in voor: *
Ik ben lid van de *
Mijn politie/Brandweerzone: *
Your answer
Naam: *
Your answer
Voornaam: *
Your answer
Gemeente: *
Your answer
Postcode: *
Your answer
Straat + huisnummer: *
Your answer
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This form was created inside of Brandweervereniging Vlaanderen. Report Abuse - Terms of Service