แบบฟอร์มคัดกรองนิสิต มมส Screening Form for Mahasarakham University (MSU) students
คำชี้แจง ให้นิสิตมหาวิทยาลัยมหาสารคามทุกคนที่จะเข้าพื้นที่มหาวิทยาลัย โปรดตอบคำถามที่ตรงกับความเป็นจริง เพื่อเป็นประโยชน์ต่อการจัดการดูแลนิสิตในสถานการณ์การแพร่ระบาดของเชื้อไวรัสโควิด-19 นี้

Explication: For all MSU students who need to enter the university areas, please fill in your
truthful information for us to functionally provide the student care in the situation of Covid-19 outbreak.

เพศ (Gender) *
รหัสนิสิต (Student ID No.) *
ระดับการศึกษา(Level of education) *
ชั้นปี (Year of study) *
ชื่อ (Name) *
สกุล (Lastname/ Surname) *
อายุ(Age) *
สาขา (Major) *
คณะ (Faculty/ College) *
ระบุที่อยู่บ้าน/ชื่อหอพัก (Specify your addess: home/dormitory) *
ท่านพักอาศัยกับผู้ใด(Who do you stay with?) *
เบอร์โทรศัพท์(Mobile phone number) *
ระบุวันที่นิสิตเข้าพื้นที่มหาวิทยาลัยมหาสารคาม (Specify the date that student enter Mahasarakham University areas) *
MM
/
DD
/
YYYY
จังหวัดที่นิสิตพักอาศัยก่อนเข้าพื้นที่ของมหาวิทยาลัยมหาสารคาม (Province previously stayed before entering MSU areas) *
นิสิตมีโรคประจำตัวหรือไม่ (ถ้ามี ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ) (Do you have any medical problems?) (If yes, more than 1 answer available) *
Required
นิสิตมีพฤติกรรมเสี่ยงต่อการติดเชื้อโควิด -19 หรือไม่ (ถ้ามี ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ) Do you have any behaviors being at risk of Covid-19 infection? (If yes, more than 1 answer available) *
Required
ในช่วง 14 วันที่ผ่านมา นิสิตมีอาการต่อไปนี้หรือไม่ (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ) Did you have any symptoms below within the past 14 days? (Others, please identify) *
Required
ภายใน 14 วันนี้ นิสิตมีประวัติดังต่อไปนี้ หรือไม่(ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ) Did you have any risks below within the past 14 days? (Others, please identify) *
Required
มีคนใกล้ชิด ( คนในหมู่บ้านเดียวกัน หรือ กลุ่มเพื่อนร่วมงาน ) ที่ป่วยด้วยอาการไข้หวัด แต่ตรวจไม่พบเชื้อไข้หวัดใหญ่ (Do you have any close people (in your family, village, or friends) getting a cold, but none of influenza medical detection? *
หากท่านเดินทางมาจากพื้นที่เสี่ยงสีแดงเข้ม/ สีแดง ท่านประสงค์จะให้มหาวิทยาลัยช่วยเหลือท่านด้านใดบ้าง ( If you come from a high-risk area , What kind of assistance would you like the university to help?)
Clear selection
ท่านได้รับการฉีกวัคซีนป้องกันโควิด-19 (Have you been vaccinated Covid-19 ) *
ระบุวัคซีนที่ท่านฉีด (Specify type of vaccinated )
ระบุสถานที่ที่ท่านฉีดวัคซีนป้องกันโควิด-19 ( Specify place that you have been vaccinated Covid-19 )
กรณีท่านยังไม่ได้รับการฉีดวัคซีนป้องกันไวรัสโควิด-19 ท่านมีความประสงค์จะรับวัคซีนที่ทางมหาวิทยาลัยจัดเตรียมให้หรือไม่ (If you have not been vaccinated Covid-19, do you wish to receive the vaccine provided by the university? ) *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of MAHASARAKHAM UNIVERSITY. Report Abuse