アレルギーっこのお食事メモリーのアンケートフォーム
こちらは、「アレルギーっこのお食事メモリー」のアンケート回答フォームです。

この度は、手帳「アレルギーつこのお食事メモリー」をご活用いただき、
ありがとうございました。

皆さまから率直なご意見をいただき、よりよい手帳作りの参考にさせていただきます。

調査結果は、参考資料とする他、「〇人中〇人は〜であった」というような形式で
学会等の場で発表されることがあります。
ご理解ご協力をよろしくお願いします。

【自動返信メールをもちまして回答完了となります。】

----------
主催:認定NPO法人アレルギー支援ネットワーク
お問合せ受付時間 10:00~17:00(土・日・祝日除く)
TEL:052-485-5208
お問合せフォーム:http://www.alle-net.com/contact/
----------

アレルギーっこの年齢を教えてください。 *
0歳
1歳
2歳
3〜5歳
6〜9歳
10〜12歳
13〜15歳
16歳以上
年齢
アレルギーっこの性別を教えてください。 *
実際に書き込んだページを教えてください。(複数回答可) *
Required
実際に書き込んだページで、よかったページ上位3種類を教えてください。 *
かかりつけ医療機関
血液検査結果
経口負荷試験の結果
アレルギー症状の状況
何を食べている?食べていない?
おウチでどれだけたべた?
栄養指導の記録
話し合いチェックリスト
つらかったこと・うれしかったこと
受診のメモ
エピペン管理表
緊急時にみるページ
1位
2位
3位
お食事メモリーを主に書き込んだ人はだれか教えてください。(複数回答可) *
Required
書き込んだお食事メモリーを見せた相手を教えてください。 (複数回答可) *
Required
手帳の仕様について使いやすいタイプを教えてください。 *
お食事手帳の満足度は10点満点中の何点でしょうか? *
点数
お住まいの地域は? *
北海道
東北
関東
中部
近畿
中国
四国
九州
地域
メールアドレス *
詳細を確認させていただきたい場合はご連絡させていただく場合があります。半角英数でご入力ください。主にメールでのご連絡をさせていただきますので、'@gmail.com'と’@alle-net.com’が受信できるよう設定してください。
Your answer
手帳を使用してのご意見・ご感想
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service