2023 봄학기 입소를 위한 자택 자가격리 코로나 건강 설문지
자택 자가격리 기간 입소일 기준 7일 전부터 코로나 건강설문지 ★7일간 매일 작성 필수★

코로나19 예방 및 확산방지를 위하여 건강상태 설문지를 요청드립니다.

광주과학기술원은 개인정보보호법에 의거하여 귀하의 개인정보를 수집 및 이용하기 위하여 동의를 받고자 합니다.
아래 개인정보 제공에 대해 동의하시는 경우에만 설문에 응해주시기 바랍니다.
다만, 설문에 응하지 않은 경우, 신규 입소가 불가능합니다.

<개인정보 수집·이용 내역>
성명,  휴대폰번호, 해외여행이력, 민감정보(건강정보 등)

※ 수집된 정보는 입소일로부터 30일 경과 후 폐기됨을 알려드립니다.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
이름 *
학번 *
신입생의 경우 수험번호
휴대폰 번호 *
날짜(오늘 날짜 기입) *
MM
/
DD
/
YYYY
1. 체온을 입력해주세요 *
2. 아래와 같은 증상이 있는 경우 표시해주십시오.(중복 가능) *
Required
3. 최근 14일 이내 코로나19와 관련된 사람(ex. 확진자 및 확진자의 접촉자)를 만난 적이 있습니까? *
4. 최근 14일 이내 코로나19 진단검사를 받은 적이 있습니까? *
4-1. 코로나19 진단 검사일을 적어주십시오
MM
/
DD
/
YYYY
5. 최근 14일 이내에 코로나19 진단 검사와 관련하여 보건소로부터 자가 격리 통지를 받은 적이 있습니까? *
5-1. 자가격리 통지서 수령일을 적어주십시오
MM
/
DD
/
YYYY
6. 최근 21일 이내에 해외 방문 국가가 있습니까? *
6-1. 방문한 국가와 입국일을 적어주십시오
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy