Obrazac za prijavu u Školu anafilaksije

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Škola Anafilaksije je edukativna inicijativa namijenjena osobama koje su preživjele anafilaksiju, kao i njihovim obiteljima i bliskim osobama. Cilj je poboljšati razumijevanje i svijest o anafilaksiji te osigurati pripremljenost za brzu i pravovremenu reakciju u slučaju ponovne pojave. Program obuhvaća edukativne radionice i praktične vježbe . Ovo je obrazac za prijavu u Školu Anafilaksije.

Ljubazno vas molim da unesete svoje ime i prezime. *

Molim vas da navedete ime i prezime bliske osobe koja će sudjelovati s Vama u Školi Anafilaksije (najviše 2 osobe) *

Molimo Vas da odaberete jedan od sljedećih razloga zašto ste se odlučili prijaviti na Školu Anafilaksije: *

Doživio sam anafilaksiju na hranu

Doživio sam anafilaksiju uslijed uboda opnokrilca

Imam anafilaksiju nepoznatog porijekla

Meni bliska osoba doživjela je anafilaksiju, i želim naučiti kako joj mogu pomoći ako se reakcija ponovi.

LOM

Ne pripadam niti jednoj gore navedenoj katergoriji, ali sam zainteresiran više saznati o ovoj temi

Molimo Vas da odaberete svoj preferirani način kontakta za dogovor o terminima održavanja radionice. *

putem mobitela

putem e-maila

Upišite svoj preferirani kontakt (mail ili broj mobitela) *

Molim Vas da odaberete svoj preferirani način održavanja radionice. *

u živo u Specijalnoj bolnici za plućne bolesti, Nemetova 2, Zagreb (bolja opcija jer omogućava interaktivniju i dinamičniju razmjenu ideja, neposrednu komunikaciju i jaču povezanost među sudionicima)

on-line putem Zooma

Molim Vas da odaberete preferirano vrijeme održavanja radionice. *

u periodu između 8-16h

u periodu između 16-20h

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms