JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
「わたしたちに祝福を」 上映会in徳島県申込み
ご申込みをありがとうございます。なお申込み後1週間経っても返信がない場合は、メールにて pleaseblessusdeaf@gmail.comまでお問い合わせください
上映時間は約60分+横尾友美講演15分 藤澤あゆみとのトークショー15分
合計約1時間30分予定です
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
お名前を教えてください
*
Your answer
チケットの購入枚数(数字をご入力ください)
*
Your answer
入場料1,500円の支払方法は銀行振込です。このフォームで申込みを頂いた後、お振込みお願いの連絡が届きますので、期日までにお振込をお願いいたします。
*
承知しました
クラウドファンディングご支援で受け取った全国共通鑑賞券をお持ちでしょうか?(5,000円以上支援していただいた方対象です)
はい
いいえ
Clear selection
クラウドファンディングでの鑑賞券とは別に同行者の分を購入したい方は何枚かご入力ください。同行者の方の分は銀行振込をお願いさせていただきます。
Your answer
学生の方でしょうか?(中学生〜大学生)1,000円となります。
はい
Clear selection
一緒に鑑賞したい子どもは小学生でしょうか?小学生でしたら無料です。一緒に鑑賞する子どもの人数をご入力ください。
Your answer
車椅子の方でしょうか?車椅子スペースまでご案内します。
はい
Clear selection
保育室を利用しますか?(無料です。保育士、教師の方が保育担当します。室内の和室を保育室として利用します)
はい
Clear selection
保育へ預けるお子さんの人数を教えてください
Your answer
保育へ預けるお子さんのお名前、年齢、性別(アレルギーがあれば)を教えてください
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. -
Terms of Service
-
Privacy Policy
Does this form look suspicious?
Report
Forms
Help and feedback
Contact form owner
Help Forms improve
Report