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応募フォーム
応募フォーム入力〆切

2016/1/6 追記 
まだ印刷に入っておりませんので
フォームが開いている間は申込有効とします
印刷に入り次第こちらの入力フォームを〆切させていただきます。

振込先]ゆうちょ銀行 [店名]〇一八(ゼロイチハチ)
[店番号]018 [口座番号]0193822 ユ)クロエシュッパン
希望冊数分×750円(送料、手数料込み)をお振り込みしたのち、
住所・氏名・電話番号・希望冊数・振込日などを記入し送信してください。

※入力は全角、半角どちらでも大丈夫です。

郵便番号(ハイフン不要です)
Your answer
住所(発送時の送り先となります)
Your answer
氏名(発送時の宛名となります)
Your answer
電話番号(不備の場合の連絡先)
Your answer
希望冊数(冊数×750円をお振込みください)
Your answer
振込日(必ず振込後に記入をお願い致します)
Your answer
振込人名義(カタカナでお願い致します)
Your answer
メールアドレス(任意、振込確認後3営業日以内にご連絡致します。)
Your answer
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