Skrining COVID-19
Bapak/Ibu/Sdr,

Mohon bantuan untuk dapat mengisi formulir ini dengan lengkap dan jujur, agar bisa menjadi masukan bagi kami dalam melakukan upaya edukasi dan promosi pengendalian COVID-19 di wilayah kita.

Informasi yang Bapak/Ibu/Sdr berikan akan kami jaga kerahasiaannya, dan akan digunakan untuk menyusun materi-materi promosi kesehatan, demi mencegah COVID-19 ini semakin meluas, dan mempercepat upaya penanggulangan wabah COVID-19.

Terima kasih, semoga dengan upaya kita bersama, COVID-19 segera bisa teratasi.

Email address *
Name *
Jenis Kelamin *
Umur (dalam tahun) *
Status Perkawinan *
Pendidikan terakhir *
Bidang Pendidikan *
Pekerjaan *
Bidang Pekerjaan *
Kota Tempat Tinggal *
Riwayat bepergian ke LN dalam 14 hari terakhir *
Mohon berikan jawaban anda atas pertanyaan/pernyataan berikut *
10 points
Ya
Tidak
Tidak tahu
1. COVID-19 dapat disembuhkan dengan antibiotik
2. Gejala utama COVID-19 adalah demam, batuk dan sesak nafas
3. COVID-19 ditularkan melalui percikan batuk
4. Orang yang pernah kontak dengan penderita COVID-19 harus melakukan isolasi selama 14 hari
5. COVID -19 dapat menular bila berjabat tangan dan berbicara dengan penderita.
6. Hanya orang yang demam dan batuk yang bisa menularkan COVID-19
7. Diagnosis COVID-19 dilakukan dengan pemeriksaan laboratorium sampel tenggorokan
8. Anak-anak dan remaja/dewasa muda tidak perlu melakukan tindakan pencegahan khusus untuk COVID-19
9. ODP (Orang dalam pengawasan) bisa melakukan karantina mandiri di rumah
10. Karantina mandiri dilakukan dengan tinggal di dalam rumah dan menjaga jarak dengan orang lain yang tinggal serumah
Mohon berikan jawaban anda atas pertanyaan/pernyataan berikut *
5 points
Setuju
Tidak setuju
Netral
1. Apakah menurut Anda ODP (orang dalam pengawasan) perlu dicek keberadaannya?
2. Apakah menurut anda gerakan #dirumahAja bisa memutus rantai penularan COVID-19 ?
3. Menurut anda, apakah untuk orang sehat, memakai masker di tempat keramaian dapat mencegah penularan COVID-19
4. Menurut anda, apakah isolasi di rumah efektif untuk mencegah penularan COVID-19 ?
5. Menurut Anda, apakah semua orang yang kontak dengan penderita COVID-19 harus diperiksa laboratorium sampel tenggorokan
Mohon berikan jawaban anda atas pertanyaan/pernyataan berikut *
4 points
Selalu
Kadang-kadang
Tidak pernah
1. Dalam beberapa hari terakhir, sejak penetapan wabah COVID-19, apakah anda mengunjungi tempat keramaian? (mall, resepsi pernikahan, pasar)
2. Setelah penetapan wabah COVID-19, apakah Anda memakai masker saat meninggalkan rumah?
3. Setelah penetapan wabah COVID-19, apakah Anda mengunjungi daerah lain/luar kota yang terjangkit COVID-19) (misal Jakarta, Malang, dsb)?
4. Anda selalu mencuci tangan sebelum melakukan aktifitas dan sesudah beraktifitas, terutama di luar rumah
Apakah sumber utama informasi Anda tentang COVID-19? *
Apakah menurut Anda COVID-19 berbahaya untuk Anda? *
Apakah Anda sering mendapatkan berita hoax yang tidak bisa diklarifikasi *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Universitas Sebelas Maret. Report Abuse