แบบบันทึกการรับเรื่องร้องเรียน
กลุ่มงานคุ้มครองผู้บริโภคฯ สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดชัยภูมิ
Sign in to Google to save your progress. Learn more
วันที่ส่งคำร้องเรียน *
MM
/
DD
/
YYYY
เวลาส่งคำร้องเรียน
 *
Time
:
ช่องทางการร้องเรียน *
Required
ผู้ร้องเรียน 
 *
Required
ชื่อผู้ร้องเรียน
เบอร์โทรผู้ร้องเรียน
ที่อยู่ผู้ร้องเรียน
เรื่องที่ร้องเรียน
ประเด็นที่ร้องเรียน
 *
Required
ชื่อผู้ถูกร้องเรียน
 *
ผู้ถูกร้องเรียนทำอะไร
 *
เหตุการณ์เกิดขึ้นที่ไหน
 *
เหตุการณ์เกิดขึ้นเมื่อไหร่
 *
เหตุการณ์เกิดขึ้นมีรายละเอียดอย่างไร
 *
เหตุการณ์อื่น ๆ เช่น กรณีมีหลายเหตุการณ์
ขอบพระคุณเป็นอย่างสูง เมื่อเราได้รับเรื่องร้องเรียนแล้วจะดำเนินการอย่างเร่งด่วน
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms