FORMULIR PESERTA PEKERTI DAN AA - UNSIKA
Formulir data diri untuk Calon Peserta PEKERTI dan AA UNSIKA pada 24 - 27 Januari 2017 di Hotel Augusta Jl. Cipaku 1 No. 19 Setiabudhi Bandung


Surat Pernyataan AA untuk dicetak dan ditandatangan di :
https://drive.google.com/file/d/0B0MT3-uoCwPyRTJ0WmtxV0Npem8/view?usp=sharing

Surat Pernyataan PEKERTI untuk dicetak dan ditandatangan di :
https://drive.google.com/file/d/0B0MT3-uoCwPyM0dCU3Vta0ZPcE0/view?usp=sharing

Surat Pernyataan ini harus ditandatangani sendiri dan diketahui oleh PIMPINAN UNIT KERJA (Dekan) lalu DIKUMPULKAN di Bag. Akademik UNSIKA (PIC. Asep Rahmat Kurnia, S.Pd) dikumpulkan paling lambat hari Selasa, 17 Januari 2017 Pkl. 16.00 WIB.

STATUS PENDAFTARAN dapat dilihat di: http://tinyurl.com/StatusDaftarPekertiAA

PELATIHAN YANG AKAN DIIKUTI
Pelatihan yang akan Anda ikuti nanti
NOMOR INDUK DOSEN NASIONAL (NIDN)
Nomor NIDN Anda, misal 0401018702. Jika belum punya, isikan Nomor Induk Pegawai UNSIKA
Your answer
NAMA LENGKAP DENGAN GELAR
Nama Lengkap Anda, misal Prof. Dr. H. Xxxxx, S.Pd., M.Pd. HARUS SESUAI IJAZAH karena akan digunakan di SERTIFIKAT
Your answer
JENIS KELAMIN
TEMPAT LAHIR
Kota Kelahiran Anda
Your answer
TANGGAL LAHIR
TANGGAL KELAHIRAN ANDA sesuai KTP. Misal: 5 Desember 1975
Your answer
ALAMAT RUMAH
Alamat rumah anda, LENGKAP
Your answer
NO. TELP / HP
Nomor Kontak Anda, pisahkan dengan koma jika lebih dari satu
Your answer
NO. WHATSAPP
Nomor WHATSAPP Anda, akan digunakan untuk Koordinasi Kegiatan
Your answer
ALAMAT EMAIL
Your answer
PENDIDIKAN TERAKHIR
Sertakan Program Studi dan Nama Perguruan Tinggi Anda, Misal: S3 Ilmu Hukum di Universitas Indonesia
Your answer
JABATAN FUNGSIONAL
Jabatan Akademik Anda saat ini
PROGRAM STUDI
Program Studi HOMEBASE Anda
MATA KULIAH YANG DIBINA (bisa lebih dari satu)
Daftar mata kuliah yang sesuai dengan Kompetensi Keilmuan, mohon diberi nomor. Misal: (1) Pengantar Ilmu Hukum, (2) Hukum Internasional, (3) Filsafat Hukum, (4) Hukum Agraria, (5) Hukum Perdata
Your answer
PILIHAN KENDARAAN BERANGKAT / PULANG
JENIS, WARNA, DAN NOMOR PLAT KENDARAAN (JIKA MEMBAWA KENDARAAN PRIBADI)
Misal: NISSAN GRAND LIVINA, MERAH MARUN, T 1999 F. Untuk memudahkan urusan Parkir dan Transportasi
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Universitas Singaperbangsa Karawang. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms