Déclaration des symptômes et des infections liés à la COVID-19
Afin d’éviter la transmission de la COVID-19, ce formulaire doit être rempli par les membres de la communauté qui ne peuvent pas se présenter sur le campus en raison d’une des situations mentionnées sur la page web l’ÉTS, ainsi que par toutes les personnes dont la situation correspond à l’un des énoncés suivants après avoir fréquenté le campus :

- éprouvent un ou des symptômes liés à la COVID-19 (consultez le site du gouvernement);
- ont reçu un diagnostic POSITIF à la suite du test de dépistage de la COVID-19;
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Sélectionnez l’énoncé qui s’applique le plus à votre situation : *
*Les personnes qui éprouvent des symptômes liés à la COVID-19 doivent téléphoner au ministère de la Santé et des Services sociaux au 1 877 644-4545. Veuillez ensuite indiquer ci-dessous les consignes qui vous ont été données (p. ex. : on m’a dit que mes symptômes ne sont pas liés à la COVID-19 et que je peux me rendre au travail, on m’a dit d’aller effectuer un test de dépistage de la COVID-19, etc.) :
Autres précisions relatives à votre situation mentionnée ci-dessus (date de début des symptômes, date du diagnostic, date de la mise en isolement par la Santé publique, pays visité et date de retour, etc.) : *
Fréquentation du campus
Quand vous êtes-vous présentés sur le campus pour la dernière fois? *
Vous êtes-vous présentés à l’ÉTS au cours des 48 dernières heures (avant l’apparition des symptômes ou après avoir été en contact avec une personne infectée)? *
Si oui, veuillez indiquer tous les lieux fréquentés ainsi que les heures de présence et le nom des personnes avec lesquelles vous avez été en contact étroit, c’est-à-dire à moins de deux mètres. De plus, pour chaque contact étroit mentionné, veuillez préciser si vous portiez un masque de procédure (p. ex. : hall du pavillon A à 7 h 45, contact étroit avec Yannick XYZ dans le laboratoire A-0000 à 8 h, je portais un masque de procédure, etc.) :
Nom *
Prénom *
Code permanent de l'ÉTS (étudiants) /numéro de matricule (employés) *
Fonction : *
Numéro de téléphone : *
Adresse courriel : *
Département, service, centre ou programme s’il y a lieu : *
Si vous êtes membre du personnel, quel est le nom de votre supérieur immédiat?
Ces questions visent uniquement à nous assurer que l’ÉTS puisse travailler en collaboration avec la Santé publique pour assurer la protection du public.

Les réponses à ces questions sont de nature confidentielle. L’ÉTS prend les mesures nécessaires pour assurer leur confidentialité.
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