Recherche de coabusé
Vous (La victime)
Vos nom & prénom (ou pseudo anonyme)
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Votre âge aujourd'hui
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Votre âge au moment de l'abus
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il me faut au moins un moyen de vous joindre en cas de match
(Mail ou téléphone ou adresse)
Votre adresse mail (Conseillé)
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Ou votre téléphone
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Ou votre adresse postale
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Les faits
D'après vous, s'agit-il plutôt
L'abuseur
Nom de l'abuseur (Attention ! Pas d'espace avant ou après le nom)
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Prénom de l'abuseur (Attention ! Pas d'espace avant ou après le prénom)
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Adresse de l'abuseur
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Age approximatif de l'abuseur au moment des faits
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Description de l'abuseur
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L'abuseur est-il décédé ?
Renseignements complémentaires
Commune du lieu de l'abus (Uniquement le nom de la commune sans espace)
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Département du lieu de l'abus (Uniquement 2 chiffres)
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Code postal du lieu de l'abus (Uniquement 5 chiffres sans espace)
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Lieu précis ou nom de l'institution concernée (Le cas échéant)
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Date précise ou approximative des faits
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Message libre (Donnez toutes les précisions qui pourront permettre à une autre victime de reconnaitre l'abuseur)
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Si vous avez déjà envoyé un formulaire pour cette affaire et que celui-ci n'est qu'une mise à jour. Cochez cette case.
Enfin, pour vérifier que vous n'êtes pas un robot :
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