Form Kemitraan Kreki 119
Form berikut ditujukan untuk kemitraan dengan Komunitas Relawan Emergensi Kesehatan Indonesia (KREKI) terkait implementasi penggunaan aplikasi KREKI-119.

Silahkan share tautan form pendaftaran berikut http://bit.ly/kemitraan-kreki-119 kepada rekanan/kolega di instansi lain untuk memperluas jaringan Kreki-119.
Nama Lengkap Anda (Disertai Gelar) *
No. HP/WA/Telegram yang bisa dihubungi *
Kami akan segera menghubungi Anda via WA ataupun telepon langsung ke nomor tersebut
Alamat Email *
Dari Mana Anda Mendapatkan Informasi Mengenai Kreki-119?
Informasi Instansi Mitra
Nama Instansi *
Contoh: RS Siloam/Dinas Kesehatan Cirebon/Puskesmas Cimeunyan/DLL
Alamat Lengkap Instansi *
Contoh: Jl. Cicadas No.1, Kel. Cikutra, Kec. Cibeunying Kidul, Bandung 40124
Jabatan Anda Di Instansi Tersebut *
Contoh: Direktur/Kepala Bidang IT/Dewan Pakar/DLL
Jumlah Relawan yang Akan Didaftarkan (Estimasi)
Kosongkan jika ragu atau tidak tahu.
Apakah instansi Anda membutuhkan workshop/training penggunaan Kreki-119 dari Tim KREKI? Jika ya, silahkan masukkan alokasi waktu untuk workshop/training tersebut
Jika masih belum ada kepastian boleh diisikan rentang waktu yang mungkin kosong. Contoh: Minggu kedua Juli 2018
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy