Опросник общий
Пожалуйста, отвечайте на вопросы подробно, не пишите только "да" или "нет". Не надо долго думать над ответом, пишите то, что сразу приходит на ум. Если почувствуете усталость, то отдохните. Подробно отвечая на все вопросы вы облегчите нашу работу.
Текстовая версия опросника для ознакомления и подготовки ответов находится на сайте Гомеопатия онлайн https://homeopathia.com/questions/questionnaire/
Ваше имя, возраст, пол, где проживаете?
Your answer
Контактные данные (e-mail, Telegram, Whatsapp, Viber)?
Your answer
Опишите подробно какие болезненные симптомы вы ощущаете сейчас и в последнее время.
Your answer
Какие факторы усиливают проявления болезни, а какие уменьшают и облегчают состояние?
Your answer
Постоянство симптомов? Они постоянные или возникают приступами? Если приступами, то какая длительность приступов и в какое время суток они чаще всего возникают?
Your answer
В какой части тела болезнь проявляется больше всего?
Your answer
Опишите подробно сопутствующие болезни, которые предшествовали, сопровождают или следуют за основной болезнью.
Your answer
Какие болезни у вас частые и повторяющиеся?
Your answer
Какие лекарства вы принимаете?
Your answer
Также опишите домашние или привычные средства, которые вы употребляете при легких расстройствах или болях?
Your answer
Какие ваши постоянные привычки в пище и питье? Опишите свой примерный рацион питания в течении дня.
Your answer
Опишите ваши привычки в отношении жилья, одежды, белья, чистоты тела?
Your answer
Опишите ваши ежедневные занятия, количество движения, отдых, сон, бодрствование, психические и физические нагрузки.
Your answer
Какие занятия наиболее утомляют вас?
Your answer
Какое влияние производят на вас различные состояния атмосферы, - перемены погоды, холод, жар, ветер, гроза, дождь и разные фазы луны?
Your answer
Какое действие производят на вас и ваши нервы различные запахи, звуки, музыка, разговор, свет, темнота, - различные виды движения, осязания?
Your answer
Курение с какого возраста и количество?
Your answer
Употребление алкоголя, частота, количество?
Your answer
Вакцинация, как она отразилась на здоровье?
Your answer
Как переносится купание в холодной, в горячей воде?
Your answer
Самочувствие в горах и на море?
Your answer
Переносимость узкой одежды, пояса и узкого воротничка?
Your answer
Как быстро заживают раны и как долго они кровоточат?
Your answer
Как переносится пребывание в обществе и одиночество?
Your answer
Нравятся ли сочувствие и утешение?
Your answer
Бывает ли ревность?
Your answer
Бывают ли страхи и какие? Например: страх перед животными, перед грозой и во время её, перед ворами, разбойниками? Страх упасть, одиночества, потерять разум, страх перед будущим, болезни, темноты и т.д.?
Your answer
Как меняется самочувствие в толпе, закрытых пространствах?
Your answer
При каких обстоятельствах возникает злость? Что больше всего раздражает?
Your answer
Как переносите ожидание?
Your answer
При каких обстоятельствах появляются мысли о смерти или о самоубийстве и каким способом?
Your answer
Вес, рост сейчас и его изменения в течение жизни?
Your answer
Кожа.Каково общее состояние кожи? Сухая или влажная; какова она на ощупь, на вид, цвет и т.д.?
Your answer
Есть ли, и в каких местах сыпи, прыщи, раны, наросты, мозоли, пятна, нарывы и т.д.?
Your answer
Кожа на голове и лице, уши и нос в каком состоянии; нет ли бородавок, сыпей, наростов, лишаев или особенных ощущений?
Your answer
Качество выделений, консистенция, цвет, запах из ран, лишаёв и прыщей, сыпей, из-под струпьев и т.п.?
Your answer
Какой сон днём и ночью?
Your answer
Хотите ли вы спать днем, когда это происходит, есть ли беcсонница ночью?
Your answer
Что вам мешает спать, что вас будит или делает сон тревожным?
Your answer
Есть ли привычные сны, кошмары, какие сны вас больше всего утомляют?
Your answer
Предпочтительное положение тела во сне?
Your answer
Каково состояние вашей испарины и потливости? Днем, ночью, во время еды, покоя или отдыха.
Your answer
Какие части тела наиболее подвержены потению?
Your answer
Цвет, запах, клейкость, текучесть и другие свойства пота?
Your answer
Моральное и интеллектуальное состояние: Какие изменения морального состояния после начала болезни по сравнению с привычным состоянием духа?
Your answer
Какой уровень ваших умственных способностей, мышления, способности к труду?
Your answer
Особенных замечания по поводу памяти? Не вертится ли постоянно в голове какая-либо мысль, фраза, предмет?
Your answer
Голова, глаза, нос, лицо, уши: Есть ли головокружения, туман, боли в голове?
Your answer
В какие часы дня или ночи, какие другие обстоятельства и случаи усиливают, уменьшают, вызывают или прекращают эти страдания. Какие явления предшествуют им, сопутствуют и последуют?
Your answer
Волосы какого цвета, каков рост их, сухость; выпадение волос?
Your answer
Лицо в отношении полноты, худобы, цвета, щек, глаз, рта, носа?
Your answer
Уши в отношении скопления серы, каков слух, нет ли шума, звона, свиста и т.д.?
Your answer
Страдаете ли вы глухотой, на голос ли человеческий или на все звуки? – тугоухость постоянная ли или временная; что её увеличивает, что уменьшает?
Your answer
Состояние глаз: слезливость, воспаления глаз и век; нет ли косоглазия, близорукости, зоркости, повышенного мигания, особенной чувствительности к свету; не бывают ли часто ячменей или чего-либо другого?
Your answer
Опишите свойства своего зрения, ухудшения или боли; в какие часы дня или от чего именно возникают, усиливаются, ослабляются или проходят?
Your answer
Состояние ноздрей, сухость, влажность, выделения и их свойства; нет ли насморков сухих или текучих, кровотечений, струпьев, зуда. Есть ли какие-либо особенности и нарушения обоняния?
Your answer
Рот, зубы, горло. Состояние губ: внутренности рта, языка, дёсен, зубов, горла, миндалин?
Your answer
Какой вкус во рту, до, во время и после еды? Не кажется ли, будто некоторые блюда или напитки имеют особенный или необыкновенный вкус и какой?
Your answer
Нет ли неудобства, боли при жевании и глотании пищи, питья, слюны?
Your answer
Желудок, пищеварение. Какой аппетит и жажда?
Your answer
Нет ли решительного отвращения к определённой пище или питью, если есть то к чему именно?
Your answer
Нет ли особенного желания той или иной пищи или питья?
Your answer
Есть ли отрыжки, отхаркивание, тошнота, рвота, боли в желудке? В какие часы дня, что особенно производят эти явления? Какие страдания предшествуют, сопровождают или последуют им?
Your answer
Бывают ли газы, урчание, вздутие живота; от чего и в какое время дня?
Your answer
В какой именно части живота боли; какие боли; что чувствуете при надавливании рукой?
Your answer
Сколько раз в день или в неделю бывает стул; какое состояние испражнений?
Your answer
Нет ли особенных, болей, зуда, жгучести до, во время и после испражнения?
Your answer
Нет ли болей в мочевом пузыре, в мочеиспускательном канале; как течет моча, нет ли препятствий, остановок, раздваивания струи?
Your answer
Как часто, в каком количестве какого цвета, запаха моча; бывает ли осадок и какой?
Your answer
Боли, расстройства, другие болезненные проявления в мужских половых органах?
Your answer
Боли, расстройства, другие болезненные проявления в женских половых органах?
Your answer
В какие именно сроки возникают менструации; сколько времени продолжаются, обильны или скудны; цвет, чистота, вид их?
Your answer
Какие ощущения или боли им предшествуют, сопутствуют, последуют?Есть ли бели; их цвет, вид, свойства, обилие, запах, острота и т.п.?
Your answer
Дыхательные органы. Какое состояние голоса; нет ли охриплости, кашля, заложенности носа, горла и груди?
Your answer
Какого свойства кашель, часто ли; каковы приступы; в какие часы дня, что особенно вызывает, усиливает, ослабляет, прекращает их?
Your answer
Какие побочные, сопутствующие болезненные ощущения при кашле?
Your answer
Какого рода отделяемое при кашле и сморкании, его обилие, частота, вид, цвет, состав, вкус, запах?
Your answer
В каком состоянии дыхание, что чувствуете; где, что и как болит при дыхании?
Your answer
Туловище и конечности. Бывают ли по временам боли в спине, боках, суставах, в костях и мышцах конечностей?
Your answer
В каких именно местах возникают эти боли; какие обстоятельства и причины вызывают эти боли?
Your answer
Есть ли на шее плотные или распухшие железы; нет ли их под мышками, в груди; в паху?
Your answer
Нет ли грыжи; не было ли переломов, вывихов или растяжений связок?В каком положении суставы, сгибы коленей, локтей, кистей рук и ног, а также челюстей? Что чувствуете, есть ли боли и какого рода?
Your answer
Нет ли напряжения сухожилий в ногах, бородавок на руках, мозолей, испорченных ногтей или чего-либо подобного?
Your answer
Потеют ли руки, ноги, под мышками и и др. части тела, особенно?
Your answer
Обычно руки и ноги холодны, теплы или горят?
Your answer
Предыдущее гомеопатическое лечение, длительность, назначенные препараты, их эффективность?
Your answer
Известны ли случаи заболевания раком, туберкулезом, болезнями суставов, психическими и другими тяжелыми заболеваниями в семье?
Your answer
Другие нарушения или жалобы, не описанные в анкете?
Your answer
Контакты
Будзинский Виктор Петрович, врач-гомеопат
Telegram: @Wiktor_Budzinski
e-mail: homeopatia1796@gmail.com
Cогласие на договор о предоставлении услуг *
Согласие с политикой конфиденциальности *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service