PPDB SMAN 17 PANDEGLANG 2021
* Required
Nama Calon Peserta Didik Baru
*
Your answer
Jenis Kelamin
*
Laki-laki
Perempuan
Tempat Lahir
*
Your answer
Tanggal Lahir
*
MM
/
DD
/
YYYY
NIK Calon Peserta Didik
*
Your answer
Nomor Kartu Keluarga
*
Your answer
Nomor Akte Kelahiran (Jika ada)
Your answer
Agama
*
Islam
Kristen
Katolik
Hindu
Budha
Konghucu
Aliran Kepercayaan lain
Nama Dusun/Kampung
*
Your answer
RT
*
Your answer
RW
*
Your answer
Desa/Kelurahan
*
Your answer
Kecamatan
*
Your answer
Kabupaten/Kota
*
Your answer
Kode POS
*
Your answer
Jenis Tinggal
*
Orang Tua
Saudara/Kerabat
Pesantren
Yayasan
Asrama Sekolah
Lain-lain
Alat transportasi
*
Motor Pribadi
Mobil pribadi
Ojek
Angkot
Jalan kaki
nebeng
No Handphone
Your answer
E-Mail
Your answer
Nama Ayah Kandung
*
Your answer
Tahun lahir Ayah
*
Your answer
Jenjang Pendidikan Ayah
*
Tidak Tamat SD
SD
SMP
SMA
S-1
S-2
S-3
Pekerjaan Ayah
*
PNS/TNI/POlRI
Pegawai BUMN
Pegawai Swasta
Petani/Berkebun
Nelayan
Wiraswasta
Buruh Harian Lepas
Dokter
Perawat
Guru
Sudah meninggal
Lain-lain
Penghasilan Ayah
*
0-500.000
500.000-1000.000
1000.000-2000.000
2000.000-3000.000
3000.000-4000.000
4000.000-5000.000
>5000.000
NIK Ayah
Your answer
Nama Ibu Kandung
*
Your answer
Tahun Lahir Ibu
*
Your answer
Jenjang pendidikan Ibu
*
Tidak Tamat SD
SD
SMP
SMA
S-1
S-2
S-3
Pekerjaan Ibu
*
PNS, TNI/POLRI
Pegawai BUMN
Pegawai Swasta
Guru
Dokter
Perawat
penyuluh
petani/berkebun
Wiraswasta
Mengurus Rumah Tangga
Sudah Meninggal
Lain-lain
Pengasilan Ibu
*
0-500.000
500.000-1000.000
1000.000-2000.000
2000.000-3000.000
3000.000-4000.000
4000.000-5000.000
>5000.000
NIK Ibu
Your answer
Nama Wali
Your answer
Kampung/Dusun Wali
Your answer
RT
Your answer
RW
Your answer
Desa
Your answer
Kecamatan
Your answer
Kabupaten
Your answer
Pekerjaan Wali
*
PNS/TNI/POLRI
Pegawai BUMN
Pegawai SWASTA
Petani/Berkebun
Nelayan
Wiraswasta
Dokter
Perawat
Guru
Mengurus Rumah Tangga
Buruh Harian Lepas
tidak bekerja
Sudah Meninggal
Jurusan yang diambil
*
IPA
IPS
Asal Sekolah
*
Your answer
Nomor Induk Siswa Nasional (NISN)
Your answer
Nomor Kartu Indonesia Pintar (KIP), (Jika Ada)
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
