Οφθαλμολογική Κλινική Γ.Ν. Παπαγεωργίου Φόρμα αναφοράς επιδείνωσης συμπτωμάτων ασθενών με παθήσεις ωχράς κηλίδας.
Στη φόρμα αυτή μπορούν οι ασθενείς με παθήσεις ωχράς κηλίδας που παρακολουθούνται στην κλινική να αναφέρουν:
1) Επιδείνωση της όρασης
2) Ακυρωμένο ραντεβού για επανέλεγχο (OCT)
3) Ακυρωμένο ραντεβού για θεραπεία
* Required
Επίθετο
*
Your answer
Όνομα
*
Your answer
Τηλέφωνο επικοινωνίας
*
Your answer
Ημερομηνία τελευταίας επίσκεψης για θεραπεία ή επανέλεγχο
MM
/
DD
/
YYYY
Τι από τα παρακάτω θα θέλατε να αναφέρετε;
*
Απώλεια όρασης
Επιδείνωση στην παραμόρφωση των γραμμών του πίνακα Amsler (δείτε τον πίνακα παρακάτω)
Επαναπρογραμματισμός ραντεβού για επανέλεγχο (OCT) μετά από ακύρωση
Επαναπρογραμματισμός ραντεβού για θεραπεία (ένεση) μετά από ακύρωση
Required
Δοκιμασία πίνακα Amsler
Οδηγίες δοκιμασίας
1) Αν χρησιμοποιείτε γυαλιά για να διαβάζετε, φορέστε τα.
2) Πλησιάστε σε απόσταση 40 εκατοστών από την οθόνη.
3) Καλύψτε το αριστερό σας μάτι και κοιτάξτε μόνο με το δεξί τη λευκή τελεία στο κέντρο του πίνακα.
4) Είναι σημαντικό να συγκεντρωθείτε στην λευκή τελεία και να μην παίζει το βλέμμα σας σε άλλα σημεία του πίνακα.
5) Καθώς κοιτάτε συνεχώς τη λευκή τελεία στο κέντρο προσέξετε:
* Αν υπάρχουν κάποιες περιοχές στο πλέγμα που φαίνεται να λείπουν
* Αν οι γραμμές του πλέγματος φαίνονται κυματοειδείς ή παραμορφωμένες ή διακοπτόμενες
* Αν φαίνονται οι γωνίες και τα όρια του πίνακα
6) Επαναλάβετε τη διαδικασία, σκεπάζοντας αυτή τη φορά το δεξί μάτι και συγκεντρωθείτε στο να κοιτάτε την λευκή τελεία με το αριστερό.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
