Formulaire 1er RDV Bilans (psychométrique, neuropsychologique)

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L’Information fournie dans ce questionnaire servira à mieux vous connaître et à préparer notre entretien et la passation du bilan.

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IMPORTANT : Les prochains RDV disponibles pour un bilan sont à partir de fin septembre/ début d'octobre 2024.

Ce formulaire est uniquement réservé pour les demandes de bilans psychométriques et neuropsychologiques.

Nom et Prénom *

Date de naissance *

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Profession ou étude *

Numéro de portable

Adresse *

Motif de la consultation (Quel bilan souhaitez vous réaliser? ) *

Bilan psychométrique/intellectuel QI ( WPPSI, WISC 5 , WAIS 4)

Bilan neuropsychologique spécifique (Celle-ci portera spécifiquement sur les fonctions cognitives à investiguer (ex: fonctions attentionnelles ou mémoire)

Bilan neuropsychologique complet ( QI + fonctions cognitives)

Brève description des problématiques actuelles

Personne qui vous oriente (Facultatif)

Je vous remercie d'avoir rempli ce formulaire. Je vous contacte dans les plus brefs délais. Vous pouvez me laisser vos disponibilités.

La réponse à ce formulaire se fait dans un délai de 1 à 3 jours ouvrés (hors samedi, dimanche, jours fériés et périodes de fermeture du cabinet).

Je vous remercie de votre compréhension.

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