La Balade WAPI (Wallonie Picarde)
Mes choix pour la balade du 23 juin 2013

Pour le repas, Il est impératif de cocher le choix afin de pouvoir en informer le restaurateur.

Le paiement doit se faire par virement sur le compte du club:

BE10 7765 9191 3804

SimcaMatraTalbot club Belgium vzw - asbl
Populierenstraat 22
1502 Lembeek

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!!!!!! Date limite pour les inscriptions le 19 juin au plus tard !!!!! L'inscription ne sera effective qu'après réception du bulletin d'inscription et du paiement.

NOM et Prénom *
Your answer
N° de GSM
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Adresse *
CP et Ville (pas la rue)
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Voitures *
Marque, type et année
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Je suis membre du club Simca *
Nombre d'adulte *
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Nombre d'enfants (maximum 12 ans)
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Vos choix de repas
Menu:

- Apéro Sangria

- Plat avec 4 choix possible à indiquer ci-dessous
Accompagnement; croquettes*

- Dessert avec 2 choix possible à indiquer ci-dessous

Vin 1/4 bouteille rouge, blanc ou rosé (ou autre boisson)
Café et Thé

PLAT choix 1: Jambonneau sauce moutarde
Indiquer le nombre de personne
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PLAT choix 2: suprême de pintadeau sauce au poivre
Indiquer le nombre de personne
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PLAT choix 3: suprême de pintadeau sauce champignons
Indiquer le nombre de personne
Your answer
PLAT choix 4: Salade Océane (crevettes grises, saumon fumé, truite fumé)
Indiquer le nombre de personne
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DESSERT choix 1: Charlotte aux fruits rouges
Indiquer le nombre de personne
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DESSERT choix 2: Trio au chocolat
Indiquer le nombre de personne
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Je verse le montant de mon inscription sur le compte du club 776-5919138-04 avec la mention Rallye 23/6
Comment calculer votre participation:

Adulte 30 euros
Enfant 15 euros
Non membre supplément de 5 euros par voiture (frais administratifs, plaque rallye et road book)

!!!! seul le paiement vaut inscription et doit être reçu au plus tard le 19 juin 2013 !!!!

TOTAL
Indiquez le montant total qui sera versé sur le compte du club
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