Pendaftaran Vaksin RS Bhayangkara Tulungagung
Vaksinasi Covid-19 Untuk Masyrakat Umum (Di utamakan LANSIA dan USIA 18 TAHUN ke Atas)
Ketentuan link Pendaftaran Vaksin Di buka Pada jam 12:00 WIB - 16:00 WIB
Kegiatan Vaksin Di lakukan Setiap Senin - Jum'at jam 08:00 WIB - 16:00 WIB
Persyaratan : - FOTO COPY KTP
- No. Hp yang bisa Menerima SMS
- Usia di Atas 12 Th ke Atas
- Sudah Sarapan dan Keadaan Sehat
- Belum Pernah Terpapar covid dalam jangka waktu 3 Bulan
Pengambilan Antrian Setelah Mendaftarkan Diri di LINK VAKSIN INI
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Required
Email
*
Your email
Vaksin Hari
*
Choose
SENIN
SELASA
RABU
KAMIS
JUMAT
Tanggal Kedatangan
*
MM
/
DD
/
YYYY
Dosis ke 1/2
*
Choose
Dosis 1
Dosis 2
Jenis Vaksin
*
Choose
SinoVac
Aztra Zeneca
Moderna
NAMA LENGKAP
*
Your answer
NIK (Nomer Induk Kependudukan)
*
Your answer
Tanggal Lahir
*
MM
/
DD
/
YYYY
USIA
*
Your answer
ALAMAT DOMISILI
Your answer
NO. HP AKTIF
*
Your answer
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
