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2026/1/17 受診前説明会参加申し込み&事前アンケート
「受診前説明会
」参加申し込みと同時に以下内容についてお答えください。また
有意義な時間となるように、以下のアンケートにご協力ください。本アンケート回答を送信されたことで予約完了といたします。参加費は無料です。
参加をキャンセルされる場合には、お電話でのご連絡をお願い致します。
当日のご参加をお待ちしております。
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* Indicates required question
1.本日の相談会を何で知りましたか?
*
ブログ
インスタグラム
知人や家族から
ホームページ
Other:
Required
2.参加希望者の氏名を記入してください
*
Your answer
3.参加希望者のフリガナを記入してください
*
Your answer
4.参加者の性別を選択してください
*
男
女
5.参加者の年齢を選択してください
*
20-24歳
25-29歳
30-34歳
35-39歳
40-44歳
44-49歳
50歳以上
6.参加者の居住地域を選択してください
*
岡山市中区
岡山市北区
岡山市南区
岡山市東区
県内:岡山市以外
県外
7.今までに不妊治療をしたことがありますか
*
ある
ない
8.問5で、「ある」と回答された方にご質問します。実施されてた治療を選択してください
検査のみ
タイミング法
人工授精
生殖補助医療(体外受精)
Clear selection
9
.説明では、どんな職種から話を聞いてみたいですか?(複数回答可)
*
医師
胚培養士
看護師
医療事務
心理士
管理栄養士
薬剤師
Other:
Required
10.説明会で聞きたい情報はどんなことですか?(複数回答可)
*
治療方法(治療のメリット、デメリット)
治療成績
費用(保険・先進医療・助成金など)
治療に要する時間(仕事との両立)
サプリメントについて
食事や日常生活の注意事項
治療中の心の保ち方(ストレス対処・夫婦コミュニケーションなど)
Other:
Required
11.受診後に検査や治療の考え方や方針、治療の進め方についての説明会&相談会があったら参加したいですか?
*
あれば参加したい
どちらとも言えない
参加はしない(YouTubeや動画での説明がよい)
Other:
12.説明会で聞きたいことがあれば記載をお願いします。事前にいただいた質問は、説明会で取り上げてご説明します。
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