แบบคำขอลงทะเบียนรับเงินยังชีพผู้สูงอายุ
เฉพาะกรณีผู้สูงอายุมอบอำนาจให้บุคคลอื่นมายื่นคำลงทะเบียนแทน
Sign in to Google to save your progress. Learn more
ผู้ยื่นคำขอฯ แทนตามหนังสือมอบอำนาจ เกี่ยวข้องเป็น กับผู้สูงอายุที่ขอลงทะเบียน ระบุ *
ชื่อ –สกุล (ผู้รับมอบอำนาจ)
 *
เลขประจำตัวประชาชนผู้รับมอบอำนาจ

 *
ที่อยู่
 *
โทรศัพท์
 *
ข้อมูลผู้สูงอายุ
 *
วันที่ **

MM
/
DD
/
YYYY
ชื่อ-สกุล
วันเดือนปีเกิด *
MM
/
DD
/
YYYY
อายุ *
สัญชาติ *
ที่อยู่ตามสำเนาทะเบียน
โทรศัพท์ *
หมายเลขบัตรประจำตัวประชาชนขอผู้สูงอายุยื่นคำขอ *
สถานภาพ *
ข้อมูลทั่วไป : สถานภาพการรับสวัสดิการภาครัฐ
 *
กรณี ย้ายภูมิลำเนาเข้ามาอยู่ใหม่ เมื่อ.. ระบุ

 *
พร้อมแนบเอกสาร ดังนี้*
 *
กรณี สำเนาบัญชีเงินฝาก ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร (ธกส.) สาขา ระบุ
*
 *
เลขที่บัญชี

 *
“ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้าพเจ้าเป็นผู้มีคุณสมบัติครบถ้วน ไม่ได้เป็นผู้รับบำนาญ เบี้ยหวัด บำนาญพิเศษ บำเหน็จรายเดือน หรือสวัสดิการเป็นรายเดือนจากหน่วยงานของรัฐ รัฐวิสาหกิจ หรือองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น และขอรับรองว่าข้อความดังกล่าวข้างต้นเป็นความจริงทุกประการ”  ไม่มีชื่อ

ผู้ยื่นคำขอ/ผู้รับมอบอำนาจยื่นคำขอ  ไม่มีชื่อ
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms