Fiche d'inscription Jeu des solutions PROM'ESS
Vos coordonnées : *
Nom:
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Prénom: *
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Email professionnel: *
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Email personnel: *
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Téléphone Personnel: *
Ce numéro sera transmis au chef d'entreprise pour la préparation de l'intervention
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Votre établissement: *
Nom de l'établissement
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Tel. de l'établissement: *
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adresse de l'établissement: *
N°, rue, Code postal et ville
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Mail de l'établissement: *
Veuillez indiquez le mail de votre établissement exemple ce.0590101e@ac-lille.fr
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Bassin d'éducation: *
Nom du chef d'établissement: *
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Classe concernée: *
Veuillez remplir un formulaire par intervention ( par classe et créneau horaire envisagé). Un délai d'un mois est nécessaire aux chambres de commerces et d'industrie pour la mise en place de l'intervention.
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Nombre de Filles 13/15 ans
(Veuillez indiquer 0 si aucune filles de cette tranche d'ages)
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Nombre de Filles 15/18 ans
(Veuillez indiquer 0 si aucune filles de cette tranche d'ages)
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Nombre de Filles +18ans
(Veuillez indiquer 0 si aucune filles de cette tranche d'ages)
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Nombre de Garçons 13/15 ans
(Veuillez indiquer 0 si aucune filles de cette tranche d'ages)
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Nombre de Garçons 15/18 ans
(Veuillez indiquer 0 si aucune filles de cette tranche d'ages)
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Nombre de Garçons +18ans
(Veuillez indiquer 0 si aucune filles de cette tranche d'ages)
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Vos souhaits: Veuillez indiquer 3 souhaits de créneau horaire, jour et horaire.Vos trois souhaits seront traités par ordre de priorité 1 à 3
Souhait 1: heure de début d'intervention. Vous avez la possibilité d'utiliser les flèches pour compléter chaque champ après l'avoir sélectionné (jour , mois, année, heure minute) ou de rentrer manuellement chaque champ après l'avoir sélectionné. Attention un délai d'un mois est nécessaire entre l'intervention et l'inscription
MM
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DD
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YYYY
Time
:
Heure de fin d'intervention
Time
:
Vos souhaits
souhait 2: heure de début d'intervention
MM
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DD
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YYYY
Time
:
Heure de fin d'intervention
Time
:
Vos souhaits
souhait 3: heure de début d'intervention
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DD
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YYYY
Time
:
Heure de fin d'intervention
Time
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Comment avez-vous connu le site IDEE?
Remarques
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