Isola di GORGONA 2021
Prenotazioni entro 10 giorni dalla data dell'escursione (per consentire il controllo dei dati anagrafici da parte della polizia Penitenziaria). Oltre questa scadenza si può provare telefonando.
NB: dopo l'invio del modulo, se non ricevi una email di conferma, telefonaci!
La conferma della prenotazione verrà segnalata con un messaggio sulla pagina di risposta.
Una copia delle risposte verrà inviata via email all'indirizzo fornito.
* Required
Email address
*
Your email
DATA DELLA GITA
*
MM
/
DD
/
YYYY
Nome e Cognome
*
Your answer
cellulare
*
Your answer
luogo di nascita
*
località, provincia o stato estero
Your answer
data di nascita
*
MM
/
DD
/
YYYY
NOTE
nome di riferimento di altri amici che si sono prenotati da sé, cani al seguito, dubbi....
Your answer
* HO LETTO E ACCETTO IL REGOLAMENTO sul sito
*
si
Required
AUTORIZZO IL TRATTAMENTO DEI MIEI DATI PERSONALI AI SENSI D.Lgs. N. 196/03
*
si
Required
DICHIARAZIONE DI CONSENSO INFORMATO (rischio covid-19)
*
per me e per i familiari / conviventi che con me viaggiano, dichiaro di essere esaurientemente informato/a - per averne avuto altresì conoscenza on line sul sito
www.toscanatrekking.it
in fase di prenotazione del servizio guidato odierno - in merito alle seguenti modalità di svolgimento dell’escursione/trekking/passeggiata - come stabilite dall’Ordinanza del Presidente della Regione Toscana n. 59 del 22 maggio 2020 allegato 4 da intendersi qui integralmente riportata - e di accettarle con la sottoscrizione del presente modulo:
obbligo di mantenimento della distanza interpersonale di almeno 2 m sia in fase di cammino che durante le pause esplicative e la pausa pranzo;•
Obbligo di usare la mascherina qualora tale distanza non possa essere mantenuta;
Obbligo dell’uso di guanti / igienizzante mani - disponibile presso la GAE / GT - durante le operazioni di registrazione, di pagamento e ogni qualvolta risulti necessario;
Possibilità di essere sottoposto - in fase di registrazione e pagamento e comunque prima del percorso - al rilevamento da parte della GAE / GT della temperatura corporea mediante termometro elettronico ad infrarossi;
Esclusione dall’evento - e dal conseguente pagamento - nel caso tale temperatura risulti pari o superiore ai 37,5°
Required
A tal fine dichiaro altresì sotto la mia responsabilità:
*
di non essere sottoposti alla misura della quarantena ovvero di non essere risultati positivi al COVID-19
di essere a conoscenza delle disposizioni emanate sia in ambito Nazionale che Regionale in tema di distanze interpersonali e uso di DPI in tema di misure di contenimento dell’emergenza da virus COVID-19
di non aver avuto episodi di febbre / sternuti / tosse e di non essere a conoscenza di casi di Febbre / sternuti / tosse / COVID19 tra le persone con cui sono venuti in contatto negli ultimi 15 gg.
Acconsento a che il mio documento d’identità sia fotografato per essere conservato unitamente alla presente.
Required
Come sono venuto a conoscenza dell'escursione? (Facebook, email, stampa, rete, passaparola...)
*
Your answer
Ci sono altri partecipanti?
*
NO, INVIA MODULO
si, aggiungi il 2° partecipante
Next
Never submit passwords through Google Forms.
Forms
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
Terms of Service
Privacy Policy