АНКЕТА ДЛЯ ЗАПИСИ НА КОНСУЛЬТАЦИЮ
Пожалуйста, будьте внимательны при заполнении всех пунктов. Поля, отмеченные звёздочкой, являются обязательными для заполнения.
Сохранность персональных данных и использование их по назначению гарантированы, в соответствии с Федеральным законом №152 "О персональных данных".
ФИО ребёнка *
Дата рождения ребёнка *
MM
/
DD
/
YYYY
Официальный диагноз *
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
ФИО родителя (законного представителя) *
Мобильный телефон родителя (законного представителя) *
E-mail родителя (законного представителя) *
Адрес проживания (область, город, улица) *
ЦЕЛЬ ОБРАЩЕНИЯ
*
При случаях "Запись на хирургическое лечение" и "Запись на реабилитацию" необходимо предоставить выписку о состоянии ребёнка (наличие сопутствующих заболеваний, данные о диспансерном наблюдении ребёнка, предшествующее лечение), имеющиеся рентгенограммы, данные МСКТ, МРТ.
Для реабилитационного лечения у пациентов с нейромышечным заболевания, в случае наличия эпилепсии/гидроцефалии, должны быть "допуски" от невролога/эпилептолога и нейрохирурга; в случае необходимости хирургического лечения - перечень требуемых дополнительных сведений составляется индивиудально.
Перед отправкой анкеты, пожалуйста, убедитесь в правильности данных и заполении всех обязательных полей.
Благодарим!
*
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Additional Terms